检测委托单.doc

JL-7.1-01-003 中国科学院上海光学精密机械研究所检测中心 检测委托单 委托编号： 委 托 *委托单位 （全称） *联系地址 方 基 *联系电话 *联系人 传真 本 信 *联系邮箱 息 *项目名称 送 *样品名称 检 #包装情况 *数量 □完好 □破损 □散包装 样 #样品描述 品 信 *样品处理 意见 息 #样品标识 双 #检测项目 试验后样件处理：□退回委托单位 □检测中心处理 #检测依据 方 *取报告方 式 □自取 □邮寄 □传真 *委托单位代表签名： 日期： #接收单位代表签字： 日期： 协 商 1 判定准则 结果判定 □是（符合性要求按实验室统一规则 实施） □否 事 不确定度判定 □进行 □不进行 及限制判定 合 同 偏 离 （ 风 险 ） 评 估 ： □ 已 评 估 ，（ □ 样 品 不 符 合 检 测 要 求） ，但客户坚持进行检测，本实 验室不承担偏离风险 项 备注： 2 JL-7.1-01-003 中国科学院上海光学精密机械研究所检测中心 表 1 样品测试化验要素表 *样品编号（标识） *型号/尺寸规格(mm) *有效口径(mm) *测试标识 *样品处理授权 （是否可涂凡士林或简单擦拭） *所属工艺段 *指标要求 #检测状态 □待检 □在检 □检毕 □留样 #测试员、测量时间 *样品编号（标识） *型号/尺寸规格(mm) *有效口径(mm) *测试标识 *样品处理授权 （是否可涂凡士林或简单擦拭） *所属工艺段 *指标要求 #检测状态 □待检 □在检 □检毕 □留样 #测试员、测量时间 注： 以上*项为申请方必选项，如填写不清楚或不填写，元件/任务不予接收，完善填写内容后再 行接收； 以上#项为接收方填写选项；无标记为可选项；其它特殊要求可附页或提供技术图纸。该申 请单请正反面打印。 JL-7.1-01-003 中国科学院上海光学精密机械研究所检测中心 表 2 样品测试化验要素表 *样品编号（标识） *型号/尺寸规格(mm) *有效口径(mm) *测试标识 *样品处理授权 （是否可涂凡士林或简单擦拭） *所属工艺段 *指标要求 #检测状态 □待检 □在检 □检毕 □留样 #测试员、测量时间 *样品编号（标识） *型号/尺寸规格(mm) *有效口径(mm) *测试标识 *样品处理授权 （是否可涂凡士林或简单擦拭） *所属工艺段 *指标要求 #检测状态 □待检 □在检 □检毕 □留样 #测试员、测量时间 注： 以上*项为申请方必选项，如填写不清楚或不填写，元件/任务不予接收，完善填写内容后再 行接收； 以上#项为接收方填写选项；无标记为可选项；其它特殊要求可附页或提供技术图纸。该申 请单请正反面打印。 JL-7.1-01-003 中国科学院上海光学精密机械研究所检测中心 表 3 样品测试化验要素表 *样品编号（标识） *型号/尺寸规格(mm) *有效口径(mm) *测试标识 *样品处理授权 （是否可涂凡士林或简单擦拭） *所属工艺段 *指标要求 #检测状态 □待检 □在检 □检毕 □留样 #测试员、测量时间 *样品编号（标识） *型号/尺寸规格(mm) *有效口径(mm) *测试标识 *样品处理授权 （是否可涂凡士林或简单擦拭） *所属工艺段 *指标要求 #检测状态 □待检 □在检 □检毕 □留样 #测试员、测量时间 注： 以上*项为申请方必选项，如填写不清楚或不填写，元件/任务不予接收，完善填写内容后再 行接收； 以上#项为接收方填写选项；无标记为可选项；其它特殊要求可附页或提供技术图纸。该申 请单请正反面打印。