批次理赔个人索赔清单（2019年启用，空表）.doc

批次理赔个人索赔清单 单证次序：申请书——发票原件——病历复印件——身份证复印件——银行卡复印件（本人借记卡） （身份证及银行卡仅首次需要提供，并默认为理赔领款账户） 所在部门： 手机： □发票原件退返 姓名： 身份证号： 索赔申请指引： 1、 清楚、完整、正确填写被保险人或家属的姓名； 2、 每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写； 被保险人与家属同时索赔时需分别填写； 3、 费用类别填写：1-门诊；2-住院；（填写序号即可） 4、 索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等原件或印件； （原始单据如须退还请注明） 5、 就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴； 6、 被保险人或家属身故，应由受益人办理理赔申请。 被保险人 姓名 合 就诊日期 费用类别 ---- ----- 计 收据张数 医疗费金额 被保险人及连带被保险人声明及授权： 1、本人授权 （投保单位）向贵公司办理索赔手续并代为领取保险金。 2、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔 保险赔偿金并依法追究法律责任。 3、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及 健康状况、病历和诊疗资料。 4、此授权书的影印本具有同等效力。 被保险人签名： 申请日期： 年 月 日