附件5：2018年河北省科学技术进步奖提名书.doc

河北省科学技术进步奖提名书 （ 2018 年度） 一、项目基本情况 专业评审组： 项目类别： 项目名称 主要完成人 提名单位 或提名专家 主要完成单位 项目涉密情况 学科分类 名称 1 代码 2 代码 3 代码 所属技术领域 所属国民经济行业 是否属于战略性新 兴产业 所属战略性新兴产业 本项目涉及主要计划项目（含基金）列表 任务来源 项目名称 授权发明专利（项数） 项目起止时间 项目编号 起止 经费 年限 验收 时间 科技报告 编号 授权其他知识产权（项数） 起始 完成 河北省科学技术厅 1 二、项目简介（限 1200 字） 2 三、项目详细内容（限 8 页） 1、立项背景 2、科学技术内容 3、与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较 4、知识产权授权、论文发表等情况 5、第三方评价及应用情况 6、科技局限性 (备注：总页数不超过 8 页) 3 四、主要科技创新 序号 证明 材料 主要科技创新点 4 所属二级 学科 所属三级 学科 五、项目应用情况、经济效益和社会效益 1．推广应用情况（概述） 5 2．近三年经济效益 近三年经济效益 单位：万元人民币 完成单位 其他应用单位 年 份 新增销售额 新增利润 2015 2016 2017 累 计 主要经济效益指标的有关说明：（限 400 字） 其他经济效益指标的有关说明：（限 300 字） 证明材料 6 新增销售额 新增利润 3．社会效益 7 4．主要应用单位情况（限 15 个） 主要应用单位情况 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联 系人/电话 近三年累计 近三年累计 新增销售额 新增利润 （万元） （万元） 证明材料 5.技术转移情况（限 8 个） 技术合同登记编号 项目名称 买方名称 8 卖方名称 合同类别 合同金额（万元） 六、本项目曾获科学技术奖励情况 获 奖 项 目 名 称 获奖时间 奖项名称 本表所填科技奖励是指： 1．各设区市政府设立的科学技术奖 2．经省科技厅登记的社会力量设立的科学技术奖 3．经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖 9 奖励等级 授奖部门（单位） 证明材料 七、主要完成人情况表（限 10 人） 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 工作单位 二级单位 办公电话 完成单位 单位性质 所在地 归国人员 归国时间 行政职务 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 毕业时间 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目起止时间 自 至 对本项目 技术创造 性贡献 证明材料 声明：本人同意完成人排名，遵守《河北 完成单位声明：本单位确认该完成人情况 省科学技术奖励办法》及其实施细则和省科技 表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人 厅提名工作通知的有关规定，保证本人对项目 民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密 的贡献及其所提供的有关材料真实有效，未抄 规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的 袭他人成果，且不存在任何违反《中华人民共 情形。如发生争议，愿意积极配合调查处理工 和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》 作。 工作单位声明：本单位对该完成人被提名 等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 该项目时本人本年度被提名的唯一项目。如有 无异议。 虚假，本人愿意承担相应责任并接受相应处理。 如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 完成单位（公章） 工作单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 10 八、主要完成单位情况表（限 5 个） 单位名称 排 所 在 地 名 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 法定代表人 对本项目技术创新和推广应用情况的贡献： 声明：本单位同意完成单位排名，遵守《河北省科学技术奖励办法》及其实施细 则和省科技厅提名工作通知的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关 材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术 保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为， 愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 法定代表人签名： 年 单位（公章） 月 日 年 11 月 日 九、代表性论文、专著证明目录(限 8 篇) 序 号 论文（专著） 名称 发表刊物 (出版社) 年卷页码 发表（出版） 通讯 时间 作者 第一 作者 全部国 内作者 影响 因子 他引总 次数 SCI 他引 次数 EI 他 引次 数 证明 材料 所支 持创 新点 知识产权 是否归 国内所有 合计 补充说明（对于论文没有通讯作者或第一作者的加以说明）： 承诺：上述论文专著用于提名省科学技术进步奖的情况已取得未列入项目主要完成人的作者同意。知识产权归国内所有，且不存在争议。 若由此产生异议、争议，本人愿意承担相应责任，同意该项目按相应规定接受处理。 第一完成人签名： 年 12 月 日 十、主要知识产权证明目录 1、已授权发明专利 序 号 已授权专利名称 国家 （地区） 专利号 专利权人 发明人 授权公 告日 专利有 效状态 证明 材料 所支持 发明点 2、已授权实用新型专利和外观设计专利（先填写实用新型专利，再填写外观设计专利） 序 号 已授权专利名称 国家 （地区） 专利号 专利权人 发明人 授权公 告日 专利有 效状态 证明 材料 所支持 发明点 3、已登记计算机软件著作权和集成电路布图设计权（先填写软件著作权，再填写电路布图设 计权） 序 号 软件或电路布图名称 登记号 著作权人 13 权利取得 方式 首次发 表日期 证明 材料 所支持 创新点 4、已授权植物新品种保护权 序 号 品种名称 品种权号 品种权人 起草单位 起草人 培育人 授权日 证明 材料 所支持 创新点 发布时间 发布机关 证明 材料 所支持 创新点 5、已颁布国家标准 序 号 标准名称 承 诺 标准号 上述知识产权用于提名省科学技术进步奖的情况，已取得未列入项目主要完成人的其他 权利人（发明专利指发明人和专利权人）的同意。若由此产生异议、争议，本人愿意承 担相应责任，同意该项目按相应规定接受处理。 第一完成人签名： 年 14 月 日 十一、专家提名意见 （单位提名不填此表） 提 名 专 家 情 况 姓名 工作单位 职务 手机号 通讯地址 邮政编码 电子信箱 院 士 专业专长 现从事的科 学技术工作 专家提名意见（写明提名理由和建议等级，限 300 字） 声明：我单位严格按照《河北省科学技术奖励 声明：本人严格按照《河北省科学技术奖励办 办法》及其实施细则和省科技厅提名工作通知的有 法》及其实施细则和省科技厅提名工作通知的有关 关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格 规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审 审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名 查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材 材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科 料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技 技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。 保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。 如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提 如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提 名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 我单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义 本人同意作为该项目的提名专家向社会公布。 务，并愿承担相应责任。 第一完成单位（公章） 提名专家签字： 年 月 日 年 15 月 日 十二、提名单位意见 （专家提名不填此表） 提名单位 组织机构代 码 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 传真 单位提名意见（写明提名理由和建议等级，限 300 字） 声明：我单位严格按照《河北省科学技术奖励 声明：我单位严格按照《河北省科学技术奖励 办法》及其实施细则和省科技厅提名工作通知的有 办法》及其实施细则和省科技厅提名工作通知的有 关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格 关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格 审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名 审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名 材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科 材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科 技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。 技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情 如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提 形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如 名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查 我单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义 处理。 务，并愿承担相应责任。 我单位承诺已认真履行了作为被提名单位的 第一完成单位（公章） 义务，并愿承担相应责任。 年 月 日 提名单位（公章）： 年 16 月 日 十三、主要附件目录 一、必备附件 1. 知识产权证明（没有此类情况的不需要提交） 2. 应用证明（模板见附表 1） 3. 科技计划项目验收报告（没有此类情况的不需要提交） 4. 国家法律法规要求批准的审批文件（没有此类情况的不需要提交） 5. 完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表 2，完成人仅 1 人的不需要提交） 6. 代表性论文专著（没有此类情况的不需要提交） 7.检索报告（以论文做支撑材料的须提交检索报告，没有此类情况的不需要提交） 8. 知情同意证明（没有此类情况的不需要提交） 9.典型病例（医疗卫生项目中涉及临床医疗技术的须提交，没有此类情况的不需要提交） 二、其他附件 指支撑本项目主要科技创新、客观评价、完成人学术贡献、成果推广应用、经济社会效益 等证明材料。 17 18