徐州工程学院职工子女医药费报销单.doc

徐州工程学院职工子女医药费报销单 部门： 用户号： 职工姓名 性别 甲类药品 独 生 年 月 日 是否双职工 附单据： 子女姓名 核 超支 超支 票据金额 比例 票据金额 比例 算 女 0－7 周岁 80% 60% [ －180(360)]×80%(70%)＋180(360)＝ 8－18 周岁 70% 50% [ －180(360)]×60%(50%)＋180(360)＋ 70% 50% [ －180(360)]×70%(60%)＋180(360)＝ 60% 40% [ －180(360)]×50%(40%)＋180(360)＋ 非 独 0－7 周岁 生 子 8－18 周岁 女 定额内结余奖 励及实报 [180(360)－ 实报金额计 院长： 仟 是否独生子女 乙类药品 年龄 子 子女年龄 张 ]×80%＋ 佰 核算人： 拾 ×80%(70%)＝ ×70%(60%)＝ ＝ 元 角 医务： 分（ ） 报销人： （打勾项为必填项，姓名、用户号请务必填写正确，其他项无需填写。非独生子女的合并填在一张报销单上。 ）