易制毒化学品申购审核表.doc

易制毒化学品购买申请表 出入库 05T7 申请部门 □ 月 日（不用填写） 申请日期 申请人 移动电话 唐晓璐 保管人 移动电话 15940801300 易制毒化学品信息 品 种 数量（升） 用途及简单反应流程 存放地点 6 9 销售单位信息 □ 大连凯美化工工程配套公司 □ 大连博诺生物化学试剂厂 □ 沈联化学试剂玻璃仪器有限公司 □ 其他（请在下方详细填写信息） 其他 销售 单位 单位名称： 法定代表人： 地址： 联系电话： 我部门保证将购用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造 毒品，不挪作它用，不私自转让，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专 用库房和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化 学品流入非法渠道，或造成其它不良影响或事故，我部门将承担相关责任和接受 相应处罚。 特此承诺 研究组组长签字： 年 月 日 备注： 常用二、三类易制毒化学品名录：哌啶、乙醚、三氯甲烷、醋酸酐、苯乙酸、苯乙酸钾、 苯乙酸钠、盐酸、硫酸、高锰酸钾、甲基乙基酮、丙酮、甲苯。 注：1、本表格用于研究组购买易制毒化学品的申请； 2、本表格由申请研究组填写，综合管理处上报公安局办理购买审批手续； 3、选择本表中的销售单位在“□”处划“√”即可，如在其他单位购买请填写信息。