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中国人民大学爱心互助金申请表 姓名 出生年月 性别 单位 职工号 联系电话 疾病名称 诊治单位 申请 一年内累计发生医疗费用总额 补助 基本医疗报销金额 情况 说明 自付医疗费 2 万 医药费 元（含）以上 诊疗费 其他费用 分会 审批 负责人签字： 意见 年 月 日 （盖章） 互管会 补助金额：人民币（大写）： （小写： ） 审批意见 负责人签字： 年 月 申请人需提供当年的原始处方及发票，作为申请“爱心互助金”补助的凭证。 日 （盖章）