点击下载附件:中国人民大学爱心互助金申请表.docx 中国人民大学爱心互助金申请表 姓名 出生年月 性别 单位 职工号 联系电话 疾病名称 诊治单位 申请 一年内累计发生医疗费用总额 补助 基本医疗报销金额 情况 说明 自付医疗费 2 万 医药费 元(含)以上 诊疗费 其他费用 分会 审批 负责人签字: 意见 年 月 日 (盖章) 互管会 补助金额:人民币(大写): (小写: ) 审批意见 负责人签字: 年 月 申请人需提供当年的原始处方及发票,作为申请“爱心互助金”补助的凭证。 日 (盖章)