附件1_授权委托书(1).doc

附件 1 授 权 委 托 书 本人（本公司）作为齐鲁银行股份有限公司的股东，兹全权委托 先生（女士）代表本人（本公司）出席齐鲁银行股份有限公司于 2018 年 8 月 29 日召开的 2018 年第一次临时股东大会，并对会议议案行使表决权。 委托人对下列审议事项投“同意、反对、弃权”票的指示（用“√”表 示）： 序号 议案 1 《关于聘请2018年度会计师事务所的议案》 2 《关于与招商证券股份有限公司解除持续督导协议的议案》 3 4 5 6 同意 《关于与招商证券股份有限公司解除持续督导协议的说明报告的 议案》 《关于与中信建投证券股份有限公司签署持续督导协议的议案》 《关于提请股东大会授权董事会及其授权人士全权办理本次变更 持续督导主办券商相关事宜的议案》 《关于修订<齐鲁银行股份有限公司章程>的议案》 受托人对可能纳入股东大会议程的临时提案行使表决权时： □可以按自己的意思表决 □应行使表决权：□同意、□反对、□弃权。 本授权委托的有效期：自本授权委托书签署之日至本次股东大会结束。 委托人签名（自然人股东签名，法人股东由 法定代表人或负责人签署后加盖单位公章）： 委托人证件号码（自然人股东填写身份证号码， 法人股东填写营业执照号码）： 委托人持股数： 委托人证券账号： 受托人签名： 受托人身份证号码： 反对 弃权 委托日期： 年 月 日