2021级健康查体表.doc

山东体育学院附属中学 2021 级健康查体表 准考证号 姓 编 号 名 性 别 项 目 肝炎 主检医师意见： 结核 既往病史 皮肤病 精神病 本人签名： 其他 裸眼视力 右： 矫正视力 左： 检查者 右：矫正度数 色觉检查 医师意见： 左：矫正度数 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 眼 科 一寸照片 签名： 性传播性疾病 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ / kpa ） 蓝（ ） 紫（ 签名： ） 眼病 血压 内 科 脉搏 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 医师意见： 检查者 脾 签名： 肾 其它 身高 厘米 体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 医师意见： 签名： 其它 耳 听力 左耳 米 鼻 嗅觉 喉 耳鼻咽喉 胸 胸部透视 透 若胸透异常，则进行胸片检查 肝 肝脏功能 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 右耳 米 检查者 医师意见： 检查者 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 心 电 图 医师意见： 签名： 血 常 规 医师意见： 签名： 尿 常 规 医师意见： 签名： 检查结果: 检查结果： 体检 结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得 录取，一经发现取消资格录取； 2. 主检医师要作出体检结论，并简要说明原因；3. 查体单位需为县级以 上医务部门；4. 血常规、尿常规、心电图、肝功检查需有原始单据。