基础研究重大贡献奖和青年科技杰出贡献奖推荐表.doc

江苏省基础研究重大贡献奖提名书 （ 年度） 一、被提名人基本情况 编号： 姓名 性别 身份证号 民族 贴 照 党派 片 出生日期 出生地 从事专业 文化程度 最高学位 授予学位 时间 院士 当选时间 国籍 职称 职务 电子信箱 处 名称 工 作 通讯地址 邮政编码 单 联系人 联系电话 电子信箱 传真 位 受教育情况（不超过300字）： 二、被提名人简介 — 1 — 限800字（简要介绍被提名人基本工作经历，在基础研究或应用基础研究领域取得的重大科学发现 或发明，在江苏工作期间取得的代表性成就等。） —2— 三、被提名人的重大科学发现和发明 限 5000 字（简明、扼要表述以被提名人为主在基础研究和应用基础研究领域做出的重大科学发现 和发明，对本学科发展和行业科技进步做出的贡献等。 ） — 3 — 被提名人发表论文、专著及被引用情况 1、代表性论文论著目录（不超过8篇） 序号 论文论著名称 /刊名/作者 年卷页码 影响因子 （XX年XX 卷XX页） 发表时间 （年月日） 通讯作者 第一作者 SCI他引次数 他引总次数 是否国内完成 1 2 3 4 5 6 7 8 承诺：上述文章和专著知识产权归国内所有且无争议。以下情况和规定已向所有作者明确告知并征得同意：上述论文专著用于提名江苏省基础研 究重大贡献奖。与其他作者的有关知情证明材料均存档备查。因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应 责任，并接受处理。 被提名人签名： —4— 2、代表性论文论著被他人引用的情况（不超过8篇） 序号 被引代表性论文论著题目 引文题目/作者 引文刊名/影响因子 引文发表时间（年月日） 1 2 3 4 5 6 7 8 — 5 — 五、被提名人代表性知识产权目录 （不超过10件） 序号 知识产 权类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承诺：上述知识产权和标准规范等用于提名江苏省基础研究重大贡献奖的情况，已征得其他 权利人（发明专利指发明人）的同意。 被提名人签名： —6— 六、被提名人曾获奖励情况 获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励等级及排名 授奖部门 本表所填科技奖励及荣誉称号是指： 1．国家科学技术奖励； 2．省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科学技术奖励； 3．经科技部批准的社会力量设立的科学技术奖励； 4．国际组织和外国政府设立的科学技术奖励； 5．国家和省部级的荣誉称号、表彰。 —7— 七、被提名人工作单位意见 工作单位 通讯地址 姓名 电子邮箱 手机 固定电话 单位联系人 传真 （不超过600字） 单位盖章 年 月 —8— 日 八、提名单位意见（专家提名不填） 提名单位 通讯地址 邮 编 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见：（不超过600字） 提名单位声明： 我单位严格按照《江苏省科学技术奖励办法》和省科技厅对提名工作的具体要求，对提名书 内容及全部附件材料进行了严格审查，确认被提名人符合江苏省基础研究重大贡献奖的提名资格 条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学 技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 我单位承诺将严格按照省科技厅的有关规定和要求，认真履行作为提名单位的义务并承担相 应的责任。 提名单位（盖章）： 年 月 日 —9— 九、提名专家意见（单位提名不填） 提名专家一 工作单位 院士 提名专家二 工作单位 院士 提名专家三 工作单位 院士 提名专家一 通讯地址 邮 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 编 真 提名意见：（不超过600字） 声明： 本人严格按照《江苏省科学技术奖励办法》和省科技厅对提名工作的具体要求，对提名书内容 及全部附件材料进行了严格审查，确认被提名人符合江苏省基础研究重大贡献奖的提名资格条件，提 名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》 等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 本人承诺将严格按照省科技厅的有关规定和要求，认真履行作为提名专家的义务并承担相应的 责任。 提名专家（签名）： 年 月 日 — 10 — 十、附件 1．公开发表的代表性论文与专著 2．他人引用的代表性论文与专著 3．知识产权证明 4．重要获奖证书 5．被提名人近期标准照片（1寸彩照）及工作照片各一张 6．其他 — 11 — 《江苏省基础研究重大贡献奖提名书》填写要求 《江苏省基础研究重大贡献奖提名书》主件从省科学技术奖励提名系统中直接打 印，A4纸张（高297毫米，宽210毫米），字型不小于5号，与扫描前的附件原件装订 成册，竖装，左边装订，不加封面。纸质提名书原件1份（封面右上角标注“原件” 字样），复印件10份（不带附件）。 《江苏省基础研究重大贡献奖提名书》填写的具体要求如下： 一、被提名人基本情况 1．最高学位：包括国内外获得的最高学位。 2．院士：如果不是，请填“否”；如果是，请注明“中国科学院院士”、“中国工程 院院士”或者“两院院士”。 3．联系电话：应在联系电话号码前写明区号，如（025）68537564。 4．受教育情况：指被提名人接受的大学以上的教育情况，按受教育的时间顺序 填写，要求不超过300个汉字。 二、被提名人简介 应简明扼要介绍被提名人基本工作经历，在基础研究或应用基础研究领域取得的 重大科学发现或发明，在江苏工作期间取得的代表性成就，对本学科发展和行业科技 进步做出的贡献等，不超过800字。 三、被提名人的重大科学发现和发明 本栏目是评价被提名人是否符合江苏省基础研究重大贡献奖授奖条件的重要依 据。应详实、准确、客观地填写被提名人从开始工作起至今，为科学技术事业发展所 做的创造性工作，应简明、扼要表述以被提名人为主在基础研究和应用基础研究领域 做出的重大科学发现和发明，不超过5000字。 四、被提名人发表论文、专著及被引用情况 请列出最能体现被提名人重大基础研究成果的代表性论文论著，以及论文论著的 内容被他人公开引用的情况，不超过8篇，应全部为被提名人本人为通讯作者或第一 作者的论文论著。 五、被提名人代表性知识产权情况 请列出最能体现被提名人重大基础研究成果的代表性知识产权，不超过10件，应 — 12 — 全部为被提名人本人为权利人或第一发明人的知识产权。 六、被提名人曾获奖励情况 本栏目的奖励是指国家科学技术奖励、省部级科学技术奖励、经科技部批准的社 会力量设立的科技奖励；国际组织和外国政府设立的科技奖励，国家和省部级荣誉称 号、表彰等，应如实完整地填写到相应栏目中，颁发时间只填至“月”。 七、被提名人工作单位意见 指被提名人所在工作单位对其的评价意见，应在单位盖章处加盖单位公章。要求 不超过600个汉字。 八、提名单位意见 指提名单位对被提名人的评价意见，提名单位资格条件应符合《江苏省科学技术 奖提名制实施办法（试行）》的规定，应在提名单位盖章处加盖单位公章。要求不超 过600个汉字。 九、专家提名意见 提名专家在认真审阅提名材料后，写明提名理由，不超过600个汉字。纸质版需 三位提名专家亲笔签名，其中排名第一的为责任专家。如提名人选为符合条件的专家 独立提名，仅填写“提名专家一”相关信息。“院士”请注明“中国科学院院士”、“中国工 程院院士”或者“两院院士”。 十、附件 1．公开发表的代表性论文、专著：指被提名人作为通讯作者或第一作者在公开 发行的学术刊物、专著中发表的重要论文及专著的首页及版权页复印件。 2．他人引用的代表性论文、专著：指被提名人提交的论文、专著被他人引用的 重要论文、专著中密切相关内容部分的复印件。 3．知识产权证明：应提交被提名人为权利人或第一发明人的知识产权证明的复 印件，其中知识产权证明包括发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、 植物新品种权的授权书等。 4．重要获奖证书：应提交有代表性的获奖证书复印件。 5．被提名人近期标准照片（1寸彩照）及工作照片各一张。 6．其他：指有助于评价被提名人的其他证明材料。 — 13 — 江苏省青年科技杰出贡献奖提名书 （ 年度） 一、被提名人基本情况 编号： 姓名 性别 身份证号 民族 贴 照 党派 片 出生日期 出生地 从事专业 文化程度 最高学位 授予学位 时间 职称 职务 电子信箱 通讯地址 邮政编码 工作电话 联系手机 工作 名称 单位 通讯地址 处 邮政编码 获国家重大科技计划（基金）支持情况 序号 计划（基金）类别 受教育情况（不超过300字）： — 14 — 立项名称 编号 支持时间 二、被提名人简介 限800字（应简明扼要介绍被提名人基本工作经历，从事的科学研究或技术开发及应用活动，在江 苏工作期间取得的创新成就，对江苏经济社会发展做出的贡献等）。 — 15 — 三、被提名人的主要科技成就和贡献 限 3000 字（简明、扼要表述以被提名人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点以及在学 科发展、推动行业技术进步、创造经济效益、社会效益或生态效益等方面作出的卓越贡献。） — 16 — 四、推广应用情况、经济效益和社会效益 1、研究成果的推广应用情况（应用证明请标明应用时间） — 17 — 2、近二年直接经济效益（可以不填） 单位：万元人民币 被提名人工作单位 年 份 累 计 新增销售额 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3、社会效益（限200字） — 18 — 新增利润 其他应用单位 新增销售额 新增利润 五、被提名人发表论文、专著及被引用情况 1、代表性论文论著目录（不超过8篇） 序号 论文论著名称 /刊名/作者 年卷页码 影响因子 （XX年XX 卷XX页） 发表时间 （年月日） 通讯作者 第一作者 SCI他引次数 他引总次数 是否国内完成 1 2 3 4 5 6 7 8 承诺：上述文章和专著知识产权归国内所有且无争议。以下情况和规定已向所有作者明确告知并征得同意：上述论文专著用于提名江苏省青年科 技杰出贡献奖。与其他作者的有关知情证明材料均存档备查。因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应 责任，并接受处理。 被提名人签名： — 19 — 2、代表性论文论著被他人引用的情况（不超过8篇） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 — 20 — 被引代表性论文论著题目 引文题目/作者 引文刊名/影响因子 引文发表时间（年月日） 六、被提名人代表性知识产权情况 （不超过10件） 序号 知识产 权类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承诺：上述知识产权和标准规范等用于提名江苏省青年科技杰出贡献奖的情况，已征得其他 权利人（发明专利指发明人）的同意。 被提名人签名： — 21 — 七、被提名人曾获奖励情况 （不超过10项） 获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励等级及排名 授奖部门 本表所填科技奖励及荣誉称号是指： 1．国家科学技术奖励； 2．省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科学技术奖励； 3．经科技部批准的社会力量设立的科学技术奖励； 4．国际组织和外国政府设立的科学技术奖励； 5．国家和省部级的荣誉称号、表彰。 — 22 — 八、被提名人工作单位意见 工作单位 通讯地址 姓名 电子邮箱 手机 固定电话 单位联系人 传真 （不超过600字） 单位盖章 年 月 日 — 23 — 九、提名单位意见（专家提名不填） 提名单位 通讯地址 邮 编 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见：（不超过600字） 提名单位声明： 我单位严格按照《江苏省科学技术奖励办法》和省科技厅对提名工作的具体要求，对提名书 内容及全部附件材料进行了严格审查，确认被提名人符合江苏省青年科技杰出贡献奖的提名资格 条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学 技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 我单位承诺将严格按照省科技厅的有关规定和要求，认真履行作为提名单位的义务并承担相 应的责任。 提名单位（盖章）： 年 月 日 — 24 — 十、提名专家意见（单位提名不填） 提名专家一 工作单位 专家类别 提名专家二 工作单位 专家类别 提名专家三 工作单位 专家类别 提名专家一 通讯地址 邮 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 编 真 提名意见：（不超过600字） 声明： 本人严格按照《江苏省科学技术奖励办法》和省科技厅对提名工作的具体要求，对提名书内容 及全部附件材料进行了严格审查，确认被提名人符合江苏省青年科技杰出贡献奖的提名资格条件，提 名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》 等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。 本人承诺将严格按照省科技厅的有关规定和要求，认真履行作为提名专家的义务并承担相应的 责任。 提名专家（签名）： 年 月 日 — 25 — 十一、附件 1．公开发表的代表性论文与专著 2．他人引用的代表性论文与专著 3．知识产权证明 4．重要获奖证书 5．获国家重大科技计划（基金）支持情况的证明材料 6．应用证明、经济社会效益证明材料 7．被提名人近期标准照片（1寸彩照）及工作照片各一张 8．其他 — 26 — 《江苏省青年科技杰出贡献奖提名书》填写要求 《江苏省青年科技杰出贡献奖提名书》主件从省科学技术奖励提名系统中直接打 印，A4纸张（高297毫米，宽210毫米），字型不小于5号，与扫描前的附件原件装订 成册，竖装，左边装订，不加封面。纸质提名书原件1份（封面右上角标注“原件” 字样），复印件10份（不带附件）。 《江苏省青年科技杰出贡献奖提名书》填写的具体要求如下： 一、被提名人基本情况 1．最高学位：包括国内外获得的最高学位。 2．联系电话：应在联系电话号码前写明区号，如（025）68537564。 3．获国家重大科技计划（基金）支持情况：请填写被提名人获得国家杰出青年 基金、国家重点研发计划等的相关信息。 4．受教育情况：指被提名人接受的大学以上的教育情况，按受教育的时间顺序 填写，要求不超过300个汉字。 二、被提名人简介 应简明扼要介绍被提名人基本工作经历，从事的基础研究或技术开发活动，在江 苏工作期间取得的创新成就，对江苏经济社会发展做出的贡献等，不超过800个汉字。 三、被提名人的主要科技成就和贡献 本栏目是评价被提名人是否符合江苏省青年科技杰出贡献奖授奖条件的重要依 据。应详实、准确、客观地填写被提名人从开始工作起至今，为科学技术事业发展所 做的创造性工作，应简明、扼要表述以被提名人为主完成的科学发现、技术发明或技 术创新要点以及在学科发展、推动行业技术进步、创造经济效益、社会效益或生态效 益等方面作出的贡献，不超过3000个汉字。 四、推广应用情况、经济效益和社会效益 1．《推广应用情况》，应就被提名人主要研究成果的生产、应用、推广情况等 内容进行概述。要求提供证明本项目整体技术已正式应用二年以上的旁证材料，并以 列表方式提供主要应用单位详细信息，原则上表中所列单位不超过15个。 2．《近二年直接经济效益》，栏中填写的经济效益数字应提交支持数据成立的 附件材料，如盖有应用单位财务专用章的财务证明等。 — 27 — 3．《社会效益》，指被提名人的研究成果在推动科学技术进步，保护自然资源 或生态环境，改善人民物质文化生活及健康水平、提高国民科学文化素质、培养人才 等方面所起的作用。应扼要做出说明，不超过200字。 五、被提名人发表论文、专著及被引用情况 请列出最能体现被提名人从事技术研究成果的代表性论文论著，以及论文论著的 内容被他人公开引用的情况，不超过8篇，应全部为被提名人本人为通讯作者或第一 作者的论文论著。 六、被提名人代表性知识产权情况 请列出最能体现被提名人从事技术和成果转化的代表性知识产权，不超过10件， 应全部为被提名人本人为权利人或第一发明人的论文论著。 七、被提名人曾获奖励情况 本栏目的奖励是指国家科学技术奖励、省部级科学技术奖励、经科技部批准的社 会力量设立的科技奖励；国际组织和外国政府设立的科技奖励，国家和省部级荣誉称 号、表彰等，应如实完整地填写到相应栏目中，颁发时间只填至“月”。 八、被提名人工作单位意见 指被提名人所在工作单位对其的评价意见，应在单位盖章处加盖单位公章。要求 不超过600个汉字。 九、提名单位意见 指提名单位对被提名人的评价意见，提名单位资格条件应符合《江苏省科学技术 奖提名制实施办法（试行）》的规定，应在提名单位盖章处加盖单位公章。要求不超 过600个汉字。 十、专家提名意见 提名专家在认真审阅提名材料后，写明提名理由，不超过600个汉字。纸质版需 三位提名专家亲笔签名，其中排名第一的为责任专家。如提名人选为符合条件的专家 独立提名，仅填写“提名专家一”相关信息。“专家类别”在《江苏省科学技术奖提名 制实施办法（试行）》规定的提名资格中选取。 十一、附件 1．公开发表的代表性论文、专著：指被提名人在公开发行的学术刊物、专著中 发表的重要论文及专著的首页及版权页复印件。 — 28 — 2．他人引用的代表性论文、专著：指被提名人提交的论文、专著被他人引用的 重要论文、专著中密切相关内容部分的复印件。 3．知识产权证明：应提交被提名人参加项目的知识产权证明的复印件，其中知 识产权证明包括发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种 权的授权书等。 4．重要获奖证书：应提交有代表性的获奖证书复印件。 5．获国家重大科技计划（基金）支持情况的证明材料：被提名人获得国家杰出 青年基金、国家重点研发计划等国家重大科技计划（基金）的立项、结题验收等证明 材料的复印件。 6．应用证明的原件，其中至少有一项体现被提名人研究成果在2017年1月1日前 开始应用；经济社会效益证明材料，涉及财务数据的，应加盖财务专用章。 7．被提名人近期标准照片（1寸彩照）及工作照片各一张。 8．其他：指有助于评价被提名人的其他证明材料。 — 29 — 江苏省科学技术厅办公室 — 30 — 2019年6月24日印发