南阳师范学院大学生实践教育基地建设项目申报表.doc

附件 南阳师范学院 大学生实践教育基地建设项目 申 报 表 基 地 名 称： 申 报 学 院： （盖章） 依 托 单 位： （盖章） 基地负责人(学 校)： 基地负责人(共建单位)： 申 请 日 期： 南阳师范学院教务处 二〇二一年十一月制 —1— 一、实践基地的基本情况 基地名称 基地依托单位 基地依托单位负 责人 基地依托单位地 址及电话 基地所面向的专 业、承担的课程 是否签订正式的 合作协议 本基地近三年平均接纳学 生实践的人次数 基地依 托单位 基本情 况 （可附 续表） 职务、职称 协议签订 时间 协议合作年 限 教学条件 （设备条件、师 资力量 指导力量、规模 容量） 生活设施 （食宿条件、环 境安全） 组织管理 （领导重视程 度、规章制度、 管理情况） 其他情况 实 践 基 地 负 责 人 —2— 姓 名 性别 出生年月 单位职务 专业技 术职务 学历/学位 学 校 电子邮箱 移动 电话 情 况 主要职责 教学科研 工作经历 教学科研 主要成果 共 建 单 位 姓 名 性别 出生年月 单位职务 专业技 术职务 学历/学位 电子邮箱 移动 电话 主要职责 主要工作 经历 二、基地建设基本情况 1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）： 2．学院简介（说明相关专业情况、实践环节经费投入情况、实践课程开展情况 等）： 3．学院与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件、产学研合作状况等）： —3— 三、基地建设方案 （一）建设思路 1. 主要建设内容（包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等）： 2. 建设具体实施计划及进程安排： （二）组织管理 1. 双方职责和任务： 2. 管理办法： （三）师资建设 1. 共建单位师资建设： 2. 学校师资建设： —4— （四）条件建设 1. 实践条件建设： 2. 联合制定的实践阶段培养方案： 3. 保障条件建设（双方经费投入保障、管理办法等制度保障、教学质量保障） （五）预期成果 1. 预期成果: 2. 学生预期受益情况： 3. 校内外共享及示范辐射作用： —5— 四、基地指导老师名单 序 号 姓名 出生年月 学历 学位 专业技术 职务 承担任务 学院/共建 单位 五、经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建 设等，学校根据实际需要自行确定项目名称） 序号 项目 合 —6— 计 经费测算依据 金额（万 元） 六、审核意见 实践基地负责人审核意见 经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。 基地学院负责人签名： 年 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 年 月 日 基地共建单位负责人签名： 院系审核意见 （公 章） 负责人签字： 年 合作单位审核意见 （公 章） 负责人签字： 学校审核意见 （公 章） 领导签字： —7—