附件2 校方责任保险报销所需资料清单及模板.docx

保险出险/索赔通知书 中国人寿财产保险股份有限公司________贵阳中心支公司____: 我单位（本人）在贵公司投保的标的出险,基本情况如下： 保单号码 被保险人 贵州商学院 (批单号码) 险 种 校（园）方责任险 保险金额 保险标的 (保险财产) 保险期限 2017 年 09 月 01 日至 2018 年 08 月 31 日 受损财产 起运地至目的地 (货运险类适用) 至 出险地点 某某学校 (受损标的) 报案人姓名、电话、传真 出险时间 2017 年 10 月 1 日 15:35 李四 13900000000 出险经过、事故原因、施救经过及受损情况描述（必要时可加附页）： 张三同学于 2017 年 10 月 1 日 15:35 在某某学校因摔倒，导致左手受伤，立即送往 XX 医院治疗。 受损标的投保其他保险情况 拥有保险利益的其他方 估计损失金额 索赔金额 被保险人兹声明上述内容真实有效，现根据保险合同的约定，向贵公司提出出险通知及索 赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任，被保险人未放弃向第三方请求赔偿的权利。 被保险人及其代表（签字/盖章）： 保险公司意见： 盖学校公章 报案号： 报案日期： 年 月 日 经办人： 备注：本通知书上，除“保险公司意见”外，其它各栏均应由被保险人详细填写。 事故证明书 . 兹证明（学生姓名），为 XX 学校 XX 班级学生。 时间： 年 月 日 地点： 事故经过： 时间、地点、事情经过 责任比例判定：100% 贵州商学院（盖公章） 年 月 日 银 行 信 息 页 银行账号： 开户名： 开户银行： 身份证号： 提交资料时，请删除所有红色字迹部分内容 其他所需资料： 一、医疗案件： 1.疾病诊断证明书 2.住院病历（入院记录、长期医嘱、临时医嘱、麻醉记录、 手术记录等） 3.出院小结 4.医疗发票（如有本保险以外方式，需提供分割单） 二、伤残案件： 1.以上医疗案件所需资料 2.需提供第三方鉴定机构出具的伤残鉴定报告 三、死亡案件： 1、需提供医学死亡证明 2、公安机关等出具事故证明、 3、尸检报告 4、火化证明（土葬证明） 5、户口注销证明