6.工伤认定申请表.docx

编号： 工伤认定申请表 申请人签名或盖章: （申请人非受伤职工本人应注明其关系） 受伤害职工： 填表日期：年 月 日 特别警示：在填写本表之前请认真阅读背面相关法律条款， 承诺填写的内容和提 交的申请资料合法、真实、有效，明确知晓以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工 伤保险基金属于诈骗公私财物的行为，将被追究刑事责任。 - 1 - 关于欺诈骗保的有关法律法规政策规定 一、用人单位和职工或近亲属以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗 取工伤保险基金的，按照《刑法》、《全国人民代表大会常务委员会关于< 中 华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》、《最高人民法院、最高人民检察 院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释 〔2011〕7 号）的有关规定追究刑事责任；按照《社会保险法》的有关规 定由工伤保险行政部门责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上 五倍以下的罚款。 二、用人单位和职工或近亲属以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗 取工伤保险基金未遂的，按照《刑法》的有关规定追究刑事责任。 三、用人单位、社会保险服务机构及其有关人员、参保及待遇领取人 员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇或社会保险基金 支出,数额超过 1 万元，或虽未达到 1 万元但经责令退回仍拒不退回的， 按照《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合 作备忘录》（发改财金〔2018〕1704 号）和《社会保险领域严重失信人名 单管理暂行办法》 （人社部规〔2019〕2 号）的规定，将其列入社会保险领 域严重失信人名单，在人力资源社会保障部官网和“信用中国”网站上公 示，实施部门联合惩戒，最高 5 年内在政府采购、交通出行、招投标、生 产许可、资质审核、融资贷款、市场准入、税收优惠、公务员考录、评优 评先等多个方面被限制。 四、发生工伤（工亡）事故多的用人单位，按其工伤保险支付率、工 伤发生率、一至四级伤残人数或因工死亡人数等费率浮动考核指标，根据 相关规定调整费率。 五、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较 大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大 或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数 额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒 刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。 - 2 - 填 表 说 明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 四、诊断时间一栏，职业病患者，按职业病确诊时间填写；受伤或死 亡的，按初诊时间填写。 五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的 工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从 事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 六、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、用人单位、工会 组织提出工伤认定申请并签名。 七、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实， 单位负责人签名并加盖单位公章。 八、本表首页和申请事项栏的申请人必须保持一致。由用人单位申请 的，首页、申请事项栏、用人单位意见栏按要求签名并加盖单位公章；由 近亲属申请的，首页与申请事项栏的申请人为近亲属。 九、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是 否受理的意见。 十、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 - 3 - 职工姓名 性 别 出生年月 联系电话 身份证号码 邮政编码 家庭地址 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 事故时间 年 月 日 时 事故地点 事故主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简 述（应注明事 故发生的具体 时间、地点、 经过、受伤部 位、诊治或抢 救医疗机构 等。可附页） - 4 - 年 月 日 申请事项（受伤害职工或其近亲属、用人单位经办人、工会组织提出工伤认定申请并签名）： 申请工伤认定 申请人签名（盖章） ： 年 月 日 用人单位意见（签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签名并加 盖单位公章，行政机关或事业单位应加盖单位行政章） ： 情况属实，同意申请 单位负责人签名（单位公章）： 年 月 日 月 日 资料齐全，同意受理。 社会保险 行政部门 经办人签名： 年 审查资料 和受理 意 同 意。 见 （公章） 负责人签名： 年 月 日 备 注 - 5 -