附表1+医疗广告审查申请表.doc

附表 1 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 受理号 医疗机构 第一名称 法定代表人 （主要负责人） 《医疗机构执业 许可证》登记号 （诊所备案编号） 发证 行政部门 许可证有效期 自 年 月 日起，至 年 月 地 址 邮 编 电 话 床 位 数 传 真 日止 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 发布媒体类别 机构类别 □影视 □广播 □报纸 □期 刊 □户外 □印刷品 □网 络 □其他---------- 经办人 医疗机构法定代表人签名 广告时长 （影视、声音） 联系电话 加盖医疗机构公章 年 月 日