疫情防控期间家属卡申请表.doc

疫情防控期间家属卡申请表 家属姓名 身份证号 联系方式 辽事通 健康码颜色 14 日内是否 去过封控区+重点 管控地区 14 天内行程 (国务院行程卡) 在连住址 近期核酸 检测时间 入所事由 我是 （部门）□职工 □博士后 □其他 ，我作为 家属，目前共同居住，承诺填报情 况属实，如瞒报、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人： 年 月 日 部门负责人： 年 月 日 注：家属卡仅供共同居住人申请，仅用于接送家属等，提交申请表同时提交辽事通健康码绿码、国务院行程卡、一张近期 1 寸 照片。