第九届中国科协青年人才托举工程申请人信息表（参考样表）.docx

附件4 XXXXX（立项单位名称） 第九届中国科协青年人才托举工程申请人信息表 （参考样表） 一、基本情况 姓 名 性 别 出生日期 民 族 正面免冠 职 称 党 派 半身2寸 学 历 研究领域 彩色近照 学 位 手 机 邮 箱 身份证号 工作单位 及职务 通信地址 社会任职 （国内/国际组织任职情况） 学术简历（从大学填起，包括国外学历） 起止年月 校（院）及系名称 专 业 学历/学位 —1— 主要经历（毕业以后从事科技或管理工作的经历） 起止年月 工作单位及部门 职务/职称 重要科技奖项情况（获奖情况、发明专利等，不超过4项） 序 号 获奖时间 奖项名称/专利名称 奖励等级、排名 1 2 3 4 发表论文、专著的情况（限填有代表性的论文和著作，不超过5项） 序 号 论文、论著名称 1 2 3 4 5 —2— 年份 排名 发表刊物 或出版社 名称 是否被三大 检索收录 被引用次数 二、主要科研工作及业绩简介 主要科研工作及业绩简介（限300字以内） 简要说明个人的科研能力、创新能力、取得的科研进展或 重要成果（包括科技成果应用、技术推广情况及产生的经济效 益等）。 —3— 三、未来三年研究计划 未来三年的主要规划与目标（限300字以内） 描述申请人依托现有科研基础或项目开展的研究工作；参 加各种学习培训；学术交流、国际合作等；单位的支持情况； 个人科研能力、管理能力、交流能力的预期等。 —4— 四、推荐渠道意见 专家信息及推荐意见 专家1 工作单位及职务/职称 专家2 …… 专家3 …… （推荐理由……，同意推荐。） 推荐专家1签字 年 月 日 专家推荐 （推荐理由……，同意推荐。） 推荐专家2签字 年 月 日 （推荐理由……，同意推荐。） 推荐专家3签字 年 月 日 机构信息及推荐意见 机构全称 机构推荐 （推荐理由……，同意推荐。） 推荐意见 单位公章 （或机构负责人签字）： 年 月 日 —5— 五、个人诚信申报承诺书 个人诚信申报承诺书 作为第九届中国科协青年人才托举工程项目申请人，本人郑 重承诺： 1.本人已认真阅读并知晓《中国科协办公厅关于开展第九届 中国科协青年人才托举工程项目被托举人遴选工作的通知》中对 资助对象的有关规定。 2.本人未入选人力资源和社会保障部博士后创新人才支持 计划、留学回国人员创业启动支持计划和其他国家级人才计划。 3.如本人同期申报并入选人力资源和社会保障部博士后创 新人才支持计划、留学回国人员创业启动支持计划和其他国家级 人才计划，将主动选择其一，并及时反馈。 4.本人对以上内容及全部附件材料的客观性和真实性负责， 无不实或涉密内容。 承诺人签字： 年 月 日 中国科协科学技术创新部制表 —6—