惠民县医保局行政处罚裁量基准.docx

惠民县医保局行政处罚裁量基准编号违法行为 0001 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务一般机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服较重务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业对医疗保险资格。经办机构以《实施<中华人民共和国社及医疗机构、会保险法>若干规定》第二十药品经营单五条：医疗机构、药品经营位等医疗保单位等社会保险服务机构以险服务机构欺诈、伪造证明材料或者其以欺诈、伪他手段骗取社会保险基金支造证明材料出的，由社会保险行政部门或者其他手责令退回骗取的社会保险金，段骗取医疗处骗取金额二倍以上五倍以保险基金支下的罚款。对与社会保险经出的处罚。办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社严重会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、法律依据违法程度违法情节以欺诈、伪造证明材料骗取医保基金支出的；或者以其他手段骗取医保基金支出；在 100 万元(含)以内的。以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出的。裁量标准责令退回医保基金，并处骗取金额二倍罚款。以欺诈、伪造证明材料骗取责令退回医医保基金支出的；或者以其保基金，并他手段骗取医保基金支出的；处骗取金额在 100 万元以上，200 万(含) 三倍罚款。以内的。以欺诈、伪造证明材料骗取责令退回医医保基金支出的；或者以其保基金，并他手段骗取医保基金支出的；处骗取金额在 300 万元以上的。五倍罚款。医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社一般会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责较重 0002 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚。令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保严重障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。骗取医保基金支出在 100 万元（含）以下的。责令退回医保基金，处骗取金额二倍罚款。骗取医保基金支出在 100 万元以上，200 万元（含）以下的。责令退回医保基金，处骗取金额三倍罚款。骗取医保基金支出在 300 万元以上的。责令退回医保基金，处骗取金额五倍罚款