曾政办发〔2021〕4号附件1.doc

附件 1 证明事项告知承诺书（样本） 〔 依据 年〕 号 规定，本部门在办理 行政事项时涉及到的 以下证明可釆取告知承诺。具体如下： 一、基本信息 （一）申请人（自然人） 姓 名： 证件类型： 联系方式： 证 号： （法人或其他组织） 单位名称： 法定代表人（负责人）： 、 证件类型： 证号： 地址： 联系方式： （委托代理人） 姓 名： 证件类型： 联系方式： 证号： （二）行政机关 名 称: 联系人： 联系方式： 二、行政机关告知 （一）证明事项名称…… （二）证明用途…… （三）设定证明的依据 …… （四）证明的内容…… （五）告知承诺适用对象 （本证明事项申请人可自主选择 是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应 当提交规定的证明材料。） （六）承诺的方式 1.书面承诺后行政机关不再索要有关证明； 2.通过部门内部核査和部门间行政协助等方式对申请人的 承诺内容予以核实； 3.书面承诺后，申请人应在向行政机关作出承诺之日起 60 个工作日内，按照法定条件、标准补齐全部申请材料。 本证明事项不可（可）代为承诺。您办理的 第 项证明材料适用第 行政事项 种承诺方式。 （七）承诺的效力 申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不 实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承 诺办理相关事项。 （八）不实承诺的责任 申请人作出虚假承诺的，行政机关依法撤销已作出的行政决 定，申请人对依据决定发生的行为给第三方造成的影响、损失和 产生的法律后果，依法承担相应的法律责任。同时，将申请人列 入政务服务诚信档案黑名单，开展联合惩戒。发现申请人有违法 行为的，应当依据相关法律法规规定作出处理。 （九）公开要求 本承诺书是否公开：......承诺书公开范围：.....本承诺 书公开时限：...... 三、申请人承诺 申请人现作出下列承诺： （一）已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件，了解 了该项政务服务事项的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和 全面理解； （二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等； （三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料。需 要补齐证明材料的，本人承诺能够在规定期限内予以提供，并符 合告知的条件、标准、要求，且内容均真实、合法、有效。未按 时报送，本人愿意承担不实承诺的法律责任； （四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规 范，并接受行政机关的监督和管理； （五）对违反承诺的行为或超越承诺范围进行活动的行为， 愿意承担相应的法律责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销 行政决定所造成的经济和法律后果，愿意自行承担； （六）以上除述真实、有效，是本人真实意思的表示。 申请人（委托代理人）： （签字盖章） 年 月 行政机关： （盖章） 日 年 月 日 （本文书一式三份，行政机关与申请人各执一份、留存一份。 此文书仅供参考，各单位可结合工作实际进行修改完善）