附件1：2015年度北京交通大学“挑战杯”科技发明制作类竞赛作品申报书.doc

附件 1 序号： 2015 年度北京交通大学“挑战杯”科技发明制作类学术论文作品申报书 A1 申报者情况（个人项目） 说明：必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写。个人作品的第一作者（承 担申报作品 60%以上的工作者） ； 姓名 性别 出生年月 学院全称 申报 现学历 （ ）A 大学本科 B 硕士研究生 C 博士研究生 者情 况 专业 班级 学制 年 学号 作品全称 宿舍 合作 宿舍电话 姓名 性别 出生年月 手机 学历 学号 所在学院 者情 况 A2 申报者情况（集体项目） 说明：必须由申报者本人按要求填写；申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学 历高低排列；学历相同按对作品的贡献大小排列。 性别 姓名 申报 者代 表情 况 学号 专业 学院全称 学历 出生年月 （ ）A 大学本科 B 硕士研究生 手机号 年级 C 博士研究生 入学时间 作品全称 姓名 性别 出生年月 其他 作者 情况 1 学历 学号 所在学院 B3 申报作品情况（科技发明制作） 说明：1、必须由申报者本人填写； 2、本部分中的竞赛分委会意见视为对申报者所填内容的确认； 3、本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照 片） ，也可附鉴定证书和应用证书； 4、作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。 作品全称 （ ）A、机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B、信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C、数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） 作品分类 D、生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E、能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等） 作品设计： （650 字以内） 作品设计、发明的 目的和基本思路、 创新点、技术关键 和主要技术指标 作品的科学性与先 （450 字以内） 进性（必须说明与 现有技术相比、该 作品是否具有突出 的实质性技术特点 和显著进步。请提 供技术性分析说明 和参考文献资料） 2 作品在何时、何地、 何种机构举行的评 审、鉴定、评比、 展示等活动中获奖 及鉴定结果 作品所处 （ ）A 实验室阶段 阶 段 B 中试阶段 C 生产阶段 D （自填） （50 字以内） 技术转让方式 □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 年 月 日 年 月 日 作品可展示的形式 □录像 □样品 使用说明及该作品 （450 字以内） 的技术特点和优势， 提供该作品的适应 范围及推广前景的 技术性说明及市场 分析和经济效益预 测 □提出专利申报 申报号 申报日期 专利申报情况 □已获专利权批准 批准号 批准日期 □未提出专利申请 3 □图片 C.当前国内外同类课题研究水平概述 说明：1、申报者可根据作品类别和情况填写； 2、填写此栏有助于评审。 （1000 字以内） 4 D.推荐者情况及对作品的说明 说明：1、由推荐者本人填写； 2、推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或 专业技术人员（教研组集体推荐亦可） ； 3、推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4、推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。 姓 推荐 者情 况 名 性别 年龄 职称 工作单位 单位电话 手机 推荐者所在 单位签章 （签章） 请对申报者申报情 （250 字以内） 况的真实性作出阐 述 （160 字以内） 请您对作品的意义、 技术水平、适用范围 及推广前景作出评 价 （90 字以内） 其它说明 5 年 月 日