中国人民大学 “吴玉章课程思政名师工作室” 申报表 .docx

附件 2： 中国人民大学 “吴玉章课程思政名师工作室” 申报表 工作室名称 首席教师姓名 推荐单位（盖章） 填表日期： 年 月 日 填表说明 1.本表报送一式两份，A4 纸双面打印，左侧装订。 2.学习、工作经历组成的时间段须连续，不可出现空白。 3.支撑材料包括课堂评估成绩证明、获奖证书复印件、 成果证明等佐证材料。 4.请如实填写相关内容。如经审核，表中内容与实际情 况不符，将取消评选资格。 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 民 族 最后学位 所在单位 职 称 一 寸 照 片 高校教龄 行政职务 研究专长 主 要 社会兼职 首 席 电子邮箱 手 机 学习（本科起）、工作经历 教 师 基 本 情 况 1 办公电话 近三年主讲相关课程情况 课程名称 授课学期 学分 选课 人数 课程性质 课堂评估 成绩 授予单位 唯一/排名 近五年获得省部级以上奖励情况 奖项名称 等级 2 获奖时间 主要科研成果 （包括出版著作、发表论文以及参与课题项目等，限填5项有代表性的成果。 ） 姓名 性别 出生年月 其他 成员 基本 情况 3 职称 所在单位 研究专长 （参照申报条件，说明申报工作室的特色优势，已开展课程思政相关教学科研工作、 团队建设工作以及取得的成效等。1000字左右。） 工 作 室 申 报 基 础 4 （围绕“吴玉章课程思政名师工作室”岗位职责拟定三年工作目标、主要措施和预 期成果。1500字左右。 ） 工 作 室 建 设 规 划 5 （就申报教师的思想政治素质、师德师风状况，教学成效、科研业绩，单位可否 提供配套支持等进行说明。） 分党 委 （党 总 支） 推荐 意见 负责人签字： 公章 年 6 月 日