附件2 李俨图书馆古籍书影扫描申请书.docx

附件 4 李俨图书馆古籍扫描申请书 （用于书影出版） 申请人姓名 身份证号 单位 联系方式（手机/邮箱） 申请人申请在论文（著作） 中 使用中国科学院自然科学史研究所李俨图书馆馆藏古籍（见附表）作为书影，并于 杂志中发表。 （或由 出 版社出版） 。 本人保证所扫描李俨图书馆馆藏古籍仅用于上述用途，并注明“中国科学院自然科学史 研究所李俨图书馆藏”字样；承诺未经李俨图书馆书面同意，不将扫描的书影用于其他用途 或公开传播、授予第三方使用等。如有违背上述承诺，由此产生的后果由本人承担。 申请人签字 申请日期 审批意见 审批人签字 附表：扫描文献明细 书名 版本 索书号 拍数 扫描内容