《中国科学院大学联名卡补办申请表》.doc

附件 1 中国科学院大学联名卡补办申请表 姓 名 学 身份证号 号 所在研究所 □1．京外学生联名卡遗失（能记住密码 ） □2．京外学生联名卡磁条损坏 □3．京外学生联名卡遗失（同时密码遗忘） 申请 理由 □4． 本人签名： 本人联系电话（手机）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 研究所 审核 签章 意见 国科大 学生管理 部门审核 意见 签章 补办银行 账号登记 注：请将此表及本人有效身份证件扫描件或复印件交与研究所学生管理部门，由研究所学生 管理部门一并提交中国科学院大学学生管理部门审核，中国科学院大学财务处统一进行联名 卡补办处理。