外籍青年科学家交流计划推荐表.doc

编号： 中国科学院外籍青年科学家计划推荐表 推荐单位名称（盖章） 外籍青年姓名 外籍青年国别 申请来华期限 中国科学院国际合作局制 年 月 日 1 姓 名 职 位 E-Mail 研究领域 （中英文） 工作单位 （中英文） 性别 电 传 国籍 话 真 联系地址 外国科学家简历、主要学术和技术成就、在国外机构和国际组织任职 情况以及曾获得的主要国际学术奖（中英文） 外国 青年 科学 家的 基本 情况 2 外国科学家在我院期间的具体合作研究项目、学术交流、人才培养、 拟解决问题等活动计划 外国 青年 科学 家在 我院 工作 计划 安排 3 依托 单位 合作 者的 情况 以及 推荐 意见 联系 姓 人员 电 信息 手 名 话 机 性别 E-Mail 传 真 职务 4 研究领域 （中英文） 推荐 单位 意见 以及 相关 推荐单位负责人： 承诺 日 专业 局意 见 专业局领导： 国际 合作 局的 国际合作局领导： 意见 日 国际 合作 主管 院领 导意 主管院领导： 见 （盖章） 年 （盖章） 年 （盖章） 年 月 月 日 年 月 月 日 5 CHINESE ACADEMY OF SCIENCES APPLICATION FOR FELLOWSHIP FOR YOUNG INTERNATIONAL SCIENTISTS 1. Name in Full Family 2. Gender First Middle 3. Date of Birth Day □Male □Female 4. Nationality 5.Citizenship Month Year 6. Permanent Resident 7. Current Appointment and/ or Status Title: Division: Institution: 8. Academic Degree (Ph.D.) Type: Date Obtained (or Expected) Field: Institute: Country: Day / / Month Year 9. Higher Education (Start from the latest one) Name of University / Institution Location Degree Field Completion Date (Month/Year) 10. Previous Employment (Start from the latest one) Name of Institution Location Position From– to(Month/Year) 11. Academic Awards (Please indicate title, year and conferrer.) 12. Research Field and Specialization 13. Name of Proposed Host Researcher and Host Institution Host Researcher: Title: Division: 6 Host Institution: 14. Research Theme in CAS (up to 100 letters including spaces and symbols) 15. Proposed Tenure of From: Day CAS Young Fellowship / Month / Year to Day / Month / Year Total: Months 16. Research Plan in CAS: Please include at least the following items: a. Present research relevant to proposed research plan b. Purpose of proposed research c. Proposed Plan d. Expected results and impacts 7 8 17. Subject and Achievement of Past Research 9 10 18. List of Major Publications Authors (all,)Year, Title, Journal, Vol, No., pp.- 11 12 19. Language Ability (5: excellent ………1: poor) Reading English Chinese Writing Hearing Speaking 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 application, CAS 20. Past Stay(s) in CAS Place: Year: Purpose: 21. Name(s) of other fellowship(s) for which you are now applying 22. Mailing Address(Approximately three months after receiving an will send out fellowship-commencement documents, so care should be taken to ensure that the address will remain valid. Please check Office or Home; unless otherwise stated we will send the documents to your Office.） □Office: □Home: Tel: Tel: Fax: Fax: E-mail: E-mail: 23. Will you be accompanied by spouse and/or offspring(s)? If so, please indicate their names and relationship. Name: Relationship: 24. If you have been previously awarded as a CAS fellowship or participated in another CAS research program, please indicate the name of the program and the period of your participation. Name of the program: Period of participation: 13 I certify the above information to be accurate and correct. Date: Name (Print): Signature: (Applicant signature) 14