附件2、出国（境）参加国际学术会议资助项目申请表(修改）.doc

附件 2 中国科学院大学博士研究生 出国（境）参加国际学术会议资助申请表 一、申请人基本信息 姓 名 性别 入学年月 出生日期（年、月、日） 硕转博年月（硕 博连读生填写） 研究所/院系 导师姓名 申请人电子邮箱 联系电话 二、会议情况简介 拟前往的国家（地区） 城市 出访起止日期 会议名称（中文） 会议名称（英文） 会议报告类别 □口头报告 □墙报 □暂无 会议报告名称（中文） 会议报告名称（英文） 会议邀请人 会议规模 职务 邀请机构名称 是否系列会议 会议简介 1 三、经费预算 国际旅费（注明出访路线） 国际会议注册费 其他相关费用 申请资助金额共计（不得超过认定会议等级类 别最高资助标准） 四、科研成果及奖励（本栏不够填写时可自行加页） 备注：科研成果应包括：在学期间发表论文清单（包括文章题目、刊物名称、影响因子、注 明第几作者，并注明是否署名国科大）和获得专利情况。 如：1. Luo, X. M., Zhu, X. F. & Zhang, G. P. Nanotwin-assisted grain growth in nanocrystalline gold films under cyclic loading. Nature Communications. 5, 3021 (2014). 第一作者，IF: 10.7，署 名国科大 2 所获奖励及参加国际学术交流活动情况 五、本人承诺 签名： 年 月 日 年 月 日 六、导师意见 （请注明会议等级类别认定意见） 签名： 3 六、研究所/学院意见 （请注明会议等级类别认定意见） 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 年 月 日 七、国科大意见 负责人签名： （单位公章） 4