第十届“发明创业奖·人物奖”候选人推荐书.doc

附件 第十届“发明创业奖·人物奖”候选人推荐书 一、候选人基本情况 姓名 性别 最高 学历 行政 职务 最高 学位 出生 年月 毕业 学校 出生 地点 毕业 时间 技术 职称 电话 所学 专业 手机 电子 邮箱 邮政 编码 工人 □ 农民 □ 企业管理人员 □ 科研人员 □ 军人 □ 其他 □ 传真 通信 地址 中国发明协会个人会员 民族 是 □ 否 □ 本人身份 国有企业 □ 大专院校 □ 军队系统 □ 民营企业 □ 科研院所 □ 其他 □ 名 称 性 质 工作单位 外企 □ 所在省市 中国发明协会团体会员 是 申报类别 工人农民非职务发明人创新 □ 企业创新 □ 科技创新 所属领域 资源环保 □ 医疗保健 □ 农业 □ 电子通信 □ 交通建筑 □ 候选人创办企业 有 □ 本次申报推荐 单位推荐 □ □ 否 无 年 月 至 年 月 工 大专院校、科研院所创新 □ 机械电机 □ 个 人 简 作 单 位 至 至 至 1 轻工纺织 □ □ 理事推荐 □ 是否已获第一至九届“发明创业奖”“当代发明家”称号者 □ 自荐 □ 是 □ 否□ 历 职务、职称 二、主要科技创新（不超过 800 字） （介绍 1-2 项主要发明成果的创新点、技术先进性和第三方评价 情况） 三、推广应用情况、经济效益和社会效益 1．推广应用情况（不超过 600 字） 2．近三年直接经济效益 (单位：万元) 项目总投资额 年 份 新增销售额 回收期（年） 新增利润 新增税收 2014 年 2015 年 2016 年 累计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据：（不超过 400 字） 3．社会效益（含参与公益活动）与间接经济效益（不超过 300 字） 2 四、曾获奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 第几获 授奖单位 奖人 五、获得专利情况 (选若干项核心技术专利、以发明专利为主) 国家 专利类别 授权号（或 授权日期（或 证书 专利名称 是否非职 权利人 （地区） 申请号） 申请日期） 3 编号 发明人 务发明 六、创办企业情况 企 业 名 称 企 业 法 人 注册时间 候选人在该企业任职 地 点 企 业 人 数 其中科研 人员数量 认定高新技术企业否 是 □ 否 □ 企 业 性 质 国有企业 □ 股份制企业 □ 民营企业 □ 是否上市 □ 外资企业 □ 其他 □ 注：可以多项选择 1、 核心技术或专利名称 2、 3、 企 业 发 展 困 难 资金□ 市场 □ 人才□ 技术 □ 注：可以多项选择 企 业 发 展 需 求 技术升级改造□ 股份改制 □ 特许经营 □ 咨询服务 □ 融资 上市 生产许可 □ □ □ 注：可以多项选择 4 七、候选人意见和声明 是否同意提交协会进行宣传、咨询服务和技术交易 是否同意将发明成果提供给创业者使用 是 □ 否 □ 是 □（同意者到时签订使用协议或合同） 否 □ 本人同意申报该奖，已对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内 声 容和材料属实，并对推荐书材料的真实性负责。 候选人本人签名： 明 年 5 月 日 八、推荐单位意见 推荐单位 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 推荐意见：（不超过 600 字） 声明：本单位按照中国发明协会下发《关于举办第十届“发明创业奖·人物奖”评 选活动的通知》要求，保证所推荐人选的全部推荐材料真实有效。如产生争议，保证积 极配合调查处理工作。 推荐单位（盖章） 年 6 月 日 九、推荐人意见 姓 名 职务（职称） 工作单位 通讯地址 电子邮箱 中国发明 协会任职 联系电话 理事 □ 常务理事 □ 副理事长以上 □ 推荐意见：（不超过 600 字） 声明：本人按照中国发明协会下发《关于举办第十届“发明创业奖·人物奖”评选 活动的通知》要求，保证所推荐人选的全部推荐材料真实有效。如产生争议，保证积极 配合调查处理工作。 签名： 年 7 月 日 十、附件（证明材料不超过 20 个，每个证明材料限 A4 纸 1 页） 1．主要知识产权证明 2．评价（评奖）证明及国家法律法规要求行业审批文件 3．主要应用证明 4．个人身份证复印件、工人农民身份证明及其他证明 填表说明: 1．“毕业院校”指取得最高学历时所就读的学校。 2．“本人身份”指申报人目前从事职业身份，不得多于一项。 3.“申报类别”请根据申报人情况，在相应栏内打“√”，不得 多于一项。 4．“工人农民非职务发明人创新”应以工人农民身份完成项目的 申报人，或拥有非职务发明专利人，方可选择；并需提供所 在单位开具的工人或农民身份证明。 5．“科技创新所属领域”请在相应栏内打“√”，不得多于一项。 6．“个人简历”简要介绍申报人工作经历和从事发明创业的情况。 7.“本次申报推荐”指单位推荐、理事推荐或自荐，三者选一， 不可多选；自荐必须为中国发明协会会员。单位指地方发明 协会或相关单位（由中国发明协会认可） 。 8.推荐单位（人）意见先交申报人，由申报人在网上填入推荐书。 提交后打印的推荐书，须送推荐单位（人）审阅并盖章（签 字）。 9．“获奖情况”含非科技奖。 10．已创办企业或参与创办企业的候选人请填写“创办企业情况” 一栏，否则可不填。该内容将作为协会今后为企业提供服务 的参考之一。 11.“申报人签名”一栏必须由候选人本人签名，不得由他人代 签。 8