《中国科学院大学-BHPB奖学金申请表》.doc

附件 (Appendix ) 1 BHPB 奖学金申请表 (Application Form of UCAS for BHPB Scholarship) 表一 (Table 1) 姓 名 (Name)： 性 别 (Gender)： 出生日期 (DOB)： 年(Y) 月(M) 日(D) 出生地点 (Place of Birth)： 身份证号码 (ID No.)： 学生类别 (Degree to be Achieved – Please Tick)（请选择）： 硕士研究生 (Master) □ 博士研究生 (PhD) □ 入学日期（Date of Enrollment）： 硕博连读（Combined PhD/Master）□ 年(Y) 联系电话 (Telephone)： 月(M) Email： 研究所/院系 (Institute/Faculty)： 导师 （Supervisor）: 学习专业 (Major)： 申请人签字 (Signature of the Applicant)： 日期 (Date)： ______年(Y) ______月(M)_______日(D) 注意事项：本页由奖学金申请人逐项认真填写。需在本表相应框内做出选择的地方，请用符 号“”表示(Notes: Table 1 and 2 are to be completed by the applicant. Please tick by using “”, when selecting options in the above table)。 表二 (Table 2) 本页由申请人填写 (To be Completed by the Applicant) 个人情况（Personal information） 教育经历（Educational Experience）： 工作经历 (Working Experience)： 科研成果及奖励 (Research Achievements and Awards)： 自我评价 (Self-Evaluation)： 表三 (Table 3) 本页由研究所/院系填写 (To be Completed by the Institute/Faculty) 研究所/院系名称 (Name of Institute/Faculty)： 导师姓名 Supervisor Name 工作单位 职称/职务 Institute/Faculty Title or Position 联系电话 Telephone E-mail 导师推荐意见 (Recommendation of Supervisor)： 导师签字 (Signature of the Supervisor)： 年(Y) 月(M) 日(D) 研究所/院系意见 (Comments of the Institute/Faculty)： 负责人签字 (Signature of the Director)： 研究所/院系公章 (Seal of the Institute/Faculty)： 年(Y) 月(M) 日(D) 月(M) 日(D) 评审委员会意见 (Comments of the Review Committee)： 评审委员会主席签字 (Signature of the Chairperson of the Review Committee)： 年(Y)