附件：贵州省房屋市政工程安全文明施工样板工地申报表.docx

附件: 贵州省房屋市政工程安全文明施工样板工地 申报表 工程名称 申报单位 申报日期 贵州省建筑工程质量安全协会制 2022 年 8 月 贵州省房屋市政工程安全文明施工样板工地 申报表 房建：地上 层，地下 层 工程名称 结构类型 市政： 工程地点 建筑面积 （m2） 工程造价 （万元） 其它规模参数 形象进度 建设单位 开竣工日期 总承包单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分包单位 项目经理 立项 用地许可 规划许可 施工图审查 招投标 质量监督 安全监督 施工许可 基本建设程序履行情况 总承包单位、分包单位近三年及申报项目事故情况： 填报单位（盖章）： 日期： 2 年 月 日 施工项目重大安全生产事故隐患排查（治理）情况： 填报单位（盖章）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 安全防护设施标准化及文明施工特色情况： 填报单位（盖章）： 日 申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 项目经理（签字）： 联系人： 联系电话： 日期： 申报单位意见 建设单位意见 （盖章） 日期： （盖章） 日期： 监理单位意见 3 实施项目安全监督机 构意见 （盖章） 日期： （盖章） 日期： 项目所在地市（州） 协会推荐意见 总分： 现场 复查 总分及意见 分（具体见附表） 复查意见： 复查组组长（签字）： 日 组员（签字）： 年 贵州省建筑工程质量 安全协会（贵州省房 屋市政工程安全文明 施工样板工地）评选 委员会评审意见 （盖章） 4 日期： 月