申报“两癌”治疗关爱金相关信息确认汇总表.docx

附件 4 申报“两癌”治疗关爱金相关信息确认汇总表 申报单位： 联系人： 联系电话： 市总医疗互助项目参加情况 序号 职工姓名 职工首次确诊“两 癌”时间及病种 是否为全国级在档困 难职工（是或否） 是否为送温暖“一、 二类”建档职工（是 或否） 是否参加市总工 会医疗互助项目 （是或否） 单位工会支付医 疗互助项目费用 （元/月） 职工个人支付医疗 互助项目费用 （元/月） 1 2 3 4 所属基层工会意见 （盖工会印章）： 年 月 区市县（产业）工会意见 日 （盖工会印章）： 年 月 日