关于推行计划的通知(25号)(附A B方案).doc
青岛市总工会文件 青工办〔2014〕25 号 青岛市总工会关于实施 《青岛市职工医疗互助保障计划》的通知 各市直工会: 为认真贯彻党的十八届三中全会精神,落实工会十六大关于 “做大做强送温暖、困难帮扶、医疗互助等工作品牌”的要求, 根据青岛市医疗社会保险制度改革的有关意见,在社会医疗统筹 基础上,针对部分在职职工医疗费支出较大的情况,市总工会经 过研究论证,决定实施《青岛市职工医疗互助保障计划》(以下 简称本计划),对纳入统筹的职工个人自负医药费部分实施再次 救助保障,以切实减轻患病职工的经济困难。为尽快顺利实施这 一惠及全市职工的互助保障计划,现就有关事项通知如下: 一、充分认识开展职工互助保障工作的意义和作用。 职工互助保障是一种有效的社会互助形式,充分体现了工人 —1— 阶级团结友爱的互助精神,是社会保障事业的一个有力补充;是 工会发挥组织优势、增强维护职能、提高自身影响力和凝聚力的 一个有效手段;是现阶段工会维护救助机制的一项创新和发展。 因此,各级工会要采取多种宣传、培训等方式使各级工会干部、 广大职工知晓并参加这一职工医疗互助保障计划。 二、职工医疗互助保障计划的内容和特点。 为体现向困难企业、困难职工倾斜优惠的原则,根据基层工 会的不同情况和职工的不同需求,本计划设置 A 方案和 B 方案。A 方案互助金标准 90 元,其中市总补助 30 元,单位或个人缴纳 60 元,保障金给付额度最高可以达到 21 万元,详见(附件 1《青岛 市职工医疗互助保障计划》(A 方案))。B 方案互助金标准 60 元, 其中市总补助 30 元,单位或个人缴纳 30 元,保障金给付额度最 高可以达到 9 万元,详见(附件 2《青岛市职工医疗互助保障计 划》(B 方案))。 三、互助金用于参加本计划并符合保障条件的职工。 市总(及各级工会)投入职工医疗互助保障计划的补贴资金 与单位或个人缴纳的互助金,只用于符合本计划要求的职工救助。 年度结余资金全部转入下一个年度,继续作为职工医疗互助保障 资金使用。 四、职工互助保障工作经费来源。 作为承办这一工作任务的青岛办事处的全部工作经费由市 —2— 总工会拨付专款全额负担。各市直工会应参照市总工会的做法, 在职工服务体系的经费预算中增加对职工互助保障代办处、代办 点的预算,确保工作正常开展。 五、成立青岛市职工互助保障管理委员会。 管委会由部分市直单位工会、政府有关部门、企业职工代表 组成,负责本方案实施过程中重大事项的决策和管理。管委会设 领导小组,负责管委会闭会期间的工作。管委会下设办事处,与 中国职工保险互助会青岛办事处合署办公,负责贯彻、实施管委 会制定的各项决议。各区市工会相应成立管委会,负责辖区内职 工互助保障活动的开展。其它市直工会可根据自己的具体情况决 定是否成立管委会。对不设立管委会的市直工会,职工互助保障 工作的相应管理职责由工会组织负责承担。 六、成立青岛市职工互助保障监督审查委员会。 作为健全监督检查体制的重要组成部分,监审会由青岛市工 会经费审查委员会负责设立,其主要职责是:监督审查(审计) 市职工互助保障管理委员会下设办事处的财务收支情况;向社会 公布有关审计情况;列席管委会全体会议。通过严格的审计监管 确保职工互助保障工作的健康发展。 七、建立健全职工互助保障工作三级管理服务体制。 建立管委会下设的办事处、市直工会设立的代办处(镇、街 设服务点)与基层工会设置的代办点共同形成的覆盖全市、职责 —3— 明确、管理规范的职工互助保障工作三级管理服务体制。一是办 事处负责全市职工互助保障工作的宣传发动;审核基层工会提交 的相关材料、办理互助金收取、保障金发放;负责指导代办处、 代办点的业务工作,组织培训工作人员;建立健全各项规章制度, 严格按照业务工作流程和职责开展工作。二是各代办处负责职工 互助保障工作的开展和对基层代办点的管理。各区市要在镇街职 工服务站中设职工互助保障工作服务点,为所属基层工会的代办 点服务。三是基层工会设立的代办点负责为本单位职工参加互助 保障计划办理相关手续;为符合保障条件的职工申领互助保障金; 接受上级代办处的业务领导的检查、监督。 八、各级工会要为所设代办处(点)配备专(兼)职工作人 员并负责管理。 代办处(点)的业务工作由青岛办事处统一协调、指导,按 照青岛市职工互助保障工作的有关管理制度、业务流程开展工作。 九、工作人员实行登记备案制。 各级工会任命、选聘的代办处、代办点的专兼职工作人员需 在青岛办事处办理登记备案手续。如工作人员进行调整,应及时 通知青岛办事处,并进行工作人员变更登记。 十、本方案的业务工作流程由青岛办事处统一设计并实施。 要加快推进与人社局信息中心的网络链接,实现有关社保数 据的实时共享。要建立办事处与代办处、代办处与代办点之间有 —4— 效互联互通的数据平台,实现网络化办公。 附件:1、青岛市职工医疗互助保障计划(A 方案) 2、青岛市职工医疗互助保障计划(B 方案) 青岛市总工会 2014 年 4 月 16 日 —5— 附件 1: 青岛市职工医疗互助保障计划 (A 方案) 为更好地发挥工会的维护职能,缓解职工因病造成的经济困 难,根据国家有关政策和全国总工会的有关规定,制定《青岛市 职工医疗互助保障计划》(以下简称:本方案)。 第一章 第一条 保障对象 凡已参加青岛市城镇职工基本医疗保险的在职职 工,按规定缴纳互助金,即可成为本方案的保障对象,享受本方 案提供的保障待遇。 第二条 本方案由基层工会组织本单位职工集体参加。50 人 以上的单位,参加人数不能少于本单位缴纳职工基本医疗保险费 人数的 80%;50 人以下的单位,参加人数应达到本单位缴纳职工 基本医疗保险费人数的 100%。 第二章 第三条 互助金筹集 互助金标准每人每年 90 元。由参加单位、职工缴 纳 60 元,青岛市总工会给予补助 30 元。 第四条 互助金一次性缴纳,每人限缴一份。单位行政或工 会为职工缴纳全部或部分互助金的,参加人数必须与本单位缴纳 职工基本医疗保险费的人数相一致,不得只给部分职工缴纳。 —6— 企业单位为职工缴纳的互助金可按财政部、国家税务总局 【2009】27 号文件的规定,在税前列支;其他单位可从福利费等 项目中列支。 基层工会办理参加手续时,须提供本单位《工会组织基本情 况简表》、本月或上月的基本医疗保险缴费凭证、统一格式的参 加职工名单。 第五条 单位或职工缴纳的互助金标准将根据保障金支出 情况,按年度进行调整。 青岛市总工会(或区、市工会)补助的医疗互助金,将根据 专项资金筹集和结余、互助保障资金收支变化等情况按年度进行 调整。 第三章 第六条 互助资金管理 互助保障资金设立专户管理,接受本级政府审计部 门及工会财务和经审部门的监督。利息和结余全部并入下年度, 任何组织和个人都不得擅自挪作他用。 第七条 中国职工保险互助会青岛办事处负责互助保障资 金的管理和使用。 资金的预决算和其它重大事项由青岛市职工互助保障管理 委员会决定。涉及本方案资金的筹集、支付和标准的调整等重大 事项必须经管理委员会讨论通过。 青岛市职工互助保障管理委员会设立互助保障经费审查委员 会,负责职工互助保障资金的监督审计。监督各项互助金是否按 —7— 计划及时、足额上交总会,监督保障金的使用、结存状况。重点 审核保障金使用是否符合规定,监控保障金的结存状况。不定期 复查理赔案例,审核其程序是否合规。 第四章 第八条 保障范围和标准 A 方案的保障范围和标准如下: 1、因住院、门诊大病发生的由本人负担的基本医疗保险起 付标准部分的医疗费,按照 150 元标准给予保障金。一个保障年 度只补助一次。 2、因住院、门诊大病发生的纳入基本医疗保险统筹支付范 围的医疗费,起付标准以上、大额医疗补助金最高支付限额以下、 个人按比例负担的部分,按照 75%的比例标准给予保障金。 3、在保障年度内住院、门诊大病发生的进入统筹支付前, 基本医疗保险乙类药品和诊疗项目的费用,个人按比例负担的部 分,按照 60%的比例标准给予保障金。 4、在保障年度内获得青政办字【2012】92 号《关于建立城 镇大病医疗救助制度的意见(试行)》文件中三、(二)、1、2 条 之规定救助的,个人按比例负担的部分,按照 60%的比例标准给 予保障金。 5、已享受公务员补助、保健对象补贴支付,以及青政办字 【2012】92 号文件救助的,本方案计算保障金时,需将已由上述 各项基金支付的补贴、补助、救助的金额从自负医疗费总额中减 除,然后再按上述规定的比例标准计算并给予保障金。 —8— 第九条 本方案保障期为 1 年。初次参加本方案设 30 日等 待期,等待期内不享受保障待遇。保障期按时接续的,不再设等 待期;但保障期满未按时续期的,仍设 30 日等待期。 第十条 保障期内办理退休的职工,仍可享受本方案的待遇 至保障期满,但不再接受续期。职工在保障期内变更工作单位, 且继续参加青岛市城镇职工基本医疗保险,则仍可享受本方案的 待遇至保障期满,否则本次保障计划终止。 第十一条 职工跨保障年度结算时,新年度不再参加本方案 的,按本次治疗在保障期内的天数与总天数的比例支付保障金; 若在保障期满后按时续保,则按本次治疗在两个保障期所占天数, 按比例支付保障金。 第五章 第十二条 除外责任 下列人员及情形本方案不负担保障责任: 1、不符合本方案规定,弄虚作假参加的人员。 2、参加本方案的职工因单位欠缴基本医疗保险费,在本保 障期内仍未补缴的。 3、有伪造或篡改病史资料、付款凭证等各种欺诈行为的。 4、不能提供本方案要求的申报材料的。 5、工伤保险、生育保险及基本医疗保险门诊统筹自负的费 用不属于本方案的保障范围。 第六章 第十三条 保障金申领程序 保障金由基层工会统一办理。经基层工会同意, —9— 亦可由职工本人或经授权的代理人代为办理。 办理保障金领取应提交的材料: 1、本单位工会填写并盖章的《给付申请表》。 2、申领人的居民身份证、社会保障卡。 3、基本医疗保险定点机构、经办机构出具的《青岛市基本 医疗保险费用结算单》 。 4、申领人医保结算时已享受青岛市城镇大病医疗救助或民 政对象救助的,应提供《青岛市城镇医疗保险救助结算单》或 《青岛市民政救助对象结算单》。 第十四条 申领保障金应在本次疾病治疗医疗费结算后 12 个月内办理,逾期视同个人放弃。 第十五条 中国职工保险互助会青岛办事处接收申报材料 后,应及时进行审核,并与社保、医保部门核对缴费及医保结算 信息,于 10 个工作日内完成保障金拨付。 第七章 第十六条 附则 原已参加总会《职工医疗互助保障计划》的会员, 本方案实施前仍按总会计划的标准享受保障待遇。 第十七条 —10— 本方案自 2014 年 5 月 1 日起生效。 附件 2: 青岛市职工医疗互助保障计划 (B 方案) 为更好地发挥工会的维护职能,缓解职工因病造成的经济困 难,根据国家有关政策和全国总工会的有关规定,制定《青岛市 职工医疗互助保障计划》(以下简称:本方案)。 第一章 第一条 保障对象 凡已参加青岛市城镇职工基本医疗保险的在职职 工,按规定缴纳互助金,即可成为本方案的保障对象,享受本方 案提供的保障待遇。 第二条 本方案由基层工会组织本单位职工集体参加。50 人 以上的单位,参保人数不能少于本单位缴纳职工基本医疗保险费 人数的 80%;50 人以下的单位,参加人数应达到本单位缴纳职工 基本医疗保险费人数的 100%。 第二章 第三条 互助金筹集 互助金标准每人每年 60 元。由参加单位、职工缴 纳 30 元,青岛市总工会给予补助 30 元。 第四条 互助金一次性缴纳,每人限缴一份。单位行政或工 会为职工缴纳全部或部分互助金的,参加人数必须与本单位缴纳 —11— 职工基本医疗保险费的人数相一致,不得只给部分职工缴纳。 企业单位为职工缴纳的互助金可按财政部、国家税务总局 【2009】27 号文件的规定,在税前列支;其他单位可从福利费等 项目中列支。 基层工会办理参加手续时,须提供本单位《工会组织基本情 况简表》、本月或上月的基本医疗保险缴费凭证、统一格式的参 加职工名单。 第五条 单位或职工缴纳的互助金标准将根据保障金支出 情况,按年度进行调整。 青岛市总工会(或区、市工会)补助的医疗互助金,将根据 专项资金筹集和结余、互助保障资金收支变化等情况按年度进行 调整。 第三章 第六条 互助资金管理 互助保障资金设立专户管理,接受本级政府审计部 门及工会财务和经审部门的监督。利息和结余全部并入下年度, 任何组织和个人都不得擅自挪作他用。 第七条 中国职工保险互助会青岛办事处负责互助保障资 金的管理和使用。 资金的预决算和其它重大事项由青岛市职工互助保障管理 委员会决定。涉及本方案资金的筹集、支付和标准的调整等重大 事项必须经管理委员会讨论通过。 青岛市职工互助保障管理委员会设立互助保障经费审查委 —12— 员会,负责职工互助保障资金的监督审计。监督各项互助金是否 按计划及时、足额上交总会,监督保障金的使用、结存状况。重 点审核保障金使用是否符合规定,监控保障金的结存状况。不定 期复查理赔案例,审核其程序是否合规。 第四章 第八条 保障范围和标准 B 方案的保障范围和标准如下: 1、因住院、门诊大病发生的由本人负担的基本医疗保险起 付标准部分的医疗费,按照 150 元标准给予保障金。一个保障年 度只补助一次。 2、因住院、门诊大病发生的纳入基本医疗保险统筹支付范 围的医疗费,起付标准以上、大额医疗补助金最高支付限额以下、 个人按比例负担的部分,按照 85%的比例标准给予保障金。 3、在保障年度内获得青政办字【2012】92 号《关于建立城 镇大病医疗救助制度的意见(试行)》文件中三、(二)、1、2 条 之规定救助的,个人按比例负担的部分,按照 60%的比例标准给 予保障金。 4、已享受公务员补助、保健对象补贴支付,以及青政办字 【2012】92 号文件救助的,本方案计算保障金时,需将已由上述 各项基金支付的补贴、补助、救助的金额从自负医疗费总额中减 除,然后再按上述规定的比例标准计算并给予保障金。 第九条 本方案保障期为 1 年。初次参加本方案设 30 日等 待期,等待期内不享受保障待遇。保障期按时接续的,不再设等 —13— 待期;但保障期满未按时续期的,仍设 30 日等待期。 第十条 保障期内办理退休的职工,仍可享受本方案的待遇 至保障期满,但不再接受续期。职工在保障期内变更工作单位, 且继续参加青岛市城镇职工基本医疗保险,则仍可享受本方案的 待遇至保障期满,否则本次保障计划终止。 第十一条 职工跨保障年度结算时,新年度不再参加本方案 的,按本次治疗在保障期内的天数与总天数的比例支付保障金; 若在保障期满后按时续保,则按本次治疗在两个保障期所占天数, 按比例支付保障金。 第五章 第十二条 除外责任 下列人员及情形本方案不负担保障责任: 1、不符合本方案规定,弄虚作假参加的人员。 2、参加本方案的职工因单位欠缴基本医疗保险费,在本保 障期内仍未补缴的。 3、有伪造或篡改病史资料、付款凭证等各种欺诈行为的。 4、不能提供本方案要求的申报材料的。 5、工伤保险、生育保险及基本医疗保险门诊统筹自负的费 用不属于本方案的保障范围。 第六章 第十三条 保障金申领程序 保障金由基层工会统一办理。经基层工会同意, 亦可由职工本人或经授权的代理人代为办理。 办理保障金领取应提交的材料: —14— 1、本单位工会填写并盖章的《给付申请表》。 2、申领人的居民身份证、社会保障卡。 3、基本医疗保险定点机构、经办机构出具的《青岛市基本 医疗保险费用结算单》 。 4、申领人医保结算时已享受青岛市城镇大病医疗救助或民 政对象救助的,应提供《青岛市城镇医疗保险救助结算单》或 《青岛市民政救助对象结算单》。 第十四条 申领保障金应在本次疾病治疗医疗费结算后 12 个月内办理,逾期视同个人放弃。 第十五条 中国职工保险互助会青岛办事处接收申报材料 后,应及时进行审核,并与社保、医保部门核对缴费及医保结算 信息,于 10 个工作日内完成保障金拨付。 第七章 第十六条 附则 原已参加总会《职工医疗互助保障计划》的会员, 本方案实施前仍按总会计划的标准享受保障待遇。 第十七条 本方案自 2014 年 5 月 1 日起生效。 —15— 青岛市总工会办公室 —16— 2014 年 4 月 16 日印发