附件三：科技作品类作品申报书.doc

序号： 编码： 第七届大学生节能减排社会实践与科技竞 赛作品申报书 科技作品类（含实物制作、软件、设计等） 作品名称： 学校全称： 申报者代表： □ 研究生团队 □ 本科生团队 说 明 1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2．申报者在填写申报作品情况时须完整填写 A、B、C 三类表格。 3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。 4．序号、编码由第六届全国大学生节能减排社会实践与科技竞赛 组委会填写。 5．社会实践调查报告及所附的有关材料必须是中文，请以小四号 宋体、1.5 倍行距打印在 A4 纸上，附于申报书后，字数在 5000 字以内。 6．作品申报书须由一位具有高级专业技术职称的专家提供推荐意 见。 7．作品申报书须按要求由各参赛高校竞赛组织协调机构统一寄送。 8.其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。 A．作品团队情况申报 说明：1.必须由申报者本人按要求填写,信息填写必须完整无空白。 2.申报者代表必须是作者中第一作者，其它作者按作品作者依次 排列； 4.团队分为本科团队和研究生团队，其中有一位硕士或博士研究 生的团队视为研究生团队。 3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。 申 姓名 性别 出生年月 报 学校 学院系所 者 学历 专业 代 学制 入学时间 表 作品名称 情 邮政编码 况 通讯地址 其 姓 名 移动电话 性别 年龄 学历 所在单位 他 作 者 情 况 指 导 者 情 姓名 性别 职称 通讯地址 工作单位 邮政编码 固定电话 移动电话 况 作品是否为研究生导师项目 □是 □否 研究生 团队作 导师签字： 品认定 年 月 日 以上作者是否为 2014 年 7 月 1 日前正式注册在校的 全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科 生、本科生、硕士研究生或博士研究生。 资 □是 格 认 定 □否 学校学 （本科生学籍管理部门签名盖章）： 籍管理 年 部门意 月 日 月 日 见 □是 □否 （研究生学籍管理部门签名盖章）： 年 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。 学校教 务处或 团委意 见 □是 □否 负责人签名： 年 月 日 B．申报作品情况（科技作品类，含实物制作、软件、设计等） 说明： 1. 必须由申报者本人填写。 2. 本表只是对作品的简要情况申报，申请人还必须提交详细的研究报告 （说明书） ，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照 片）等必要的说明资料，说明书的详细格式请参照附件 2——《第三届 全国大学生节能减排社会实践与科技创新参赛作品说明书格式规范》， 字数不限。 3. 本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。 作品名称 作品摘要 （500 字以 内；含作品 设计、发明 的目的和基 本思路、创 新点、关键 技术和主要 技术指标） 作品的科 学性与先 进性（500 字以内；必 须说明与现 有技术相比， 该作品是否 具有节能减 排的实质性 技术特点和 显著效果。 请提供技术 经济分析说 明。） 作品推广 应用的可 行性分析 (200 字以 内) 作品可展 示的 形 式 □实物、产品 □模型 □图片 □样品 □录像 □图纸 □磁盘 □现场演示 作品的真实性及原创性声明： 申请者郑重声明：所呈交的作品是由申请者完成的原创性课外科 技成果。除了报告中加以标注引用的内容外，本作品不包含任何其 他个人或集体创作的作品成果。申请者对申报内容的真实性负责， 申请者完全意识到本声明的法律后果由本人承担。 申请者（签名） 学校管理 部门推荐 意见 签字（盖章） 年 月 日 C.推荐者情况及对作品的说明 说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，且是与申报作品相同或相关领 域的专家学者或专业技术人员（系、所或教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。 姓 推荐 者 名 性别 年龄 职称 工作单位 通讯地址 情况 单位电话 推荐者所在 单位签章 邮政 编码 住宅 电话 （签字盖章） 年 请对申报者申报 情况的真实性做 出阐述 请对作品的意义、 技术水平、适用范 围及推广前景做 出您的评价 其它说明 月 日 D．竞赛组织委员会秘书处资格和形式审查意见 组委会秘书处资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日 年 月 日 月 日 组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 组委会秘书处审查结果 □ 合格 □ 不合格 负责人（签名） 年 E．竞赛专家委员会预审意见