附：《湖南省统一战线“泛海助学行动”资助申请表》.doc

附件 1 湖南省统一战线“泛海助学行动”资助申请表 学 生 本 人 填 写 姓 名 性 别 民 族 出生年月 一寸证件照片 身份证号 有效期限 准考证号 是否为建档立卡贫困户 通信地址 邮编 联系电话 1 家庭主要成 员及家庭贫 困情况说明 （上年度家 庭人口、家庭 人均纯收入 等） 录取学校 学 校 、 县 级 工 作 协 调 组 填 写 生源地 所在学校或 县（市、区） 党委统战部 推荐意见 县（市、区） 工作协调组 审核意见（县 级党委统战 部代章） 联系电话 2 关系 姓名 年龄 学习专业 工作单位或职业 考分 ( 科) 年 （盖 月 章） 日 年 （盖 月 章） 日 备 注 说明：录取学校、学习专业、考分等信息在名单公示期，由学校或县（市、区）党委统战部填写。 1 2