医疗技术临床应用能力技术审核专家推荐表20130223.doc

北京市中医医疗技术临床应用能力技术审核专家推荐表 姓 名 性 别 出生日期 籍 贯 民 族 政治面貌 工作单位 职务 从事专业 职称 评定技术 职务时间 年 月 日 技术职称 任职时间 毕业院校 年 年 月 二寸免冠近照 粘贴处 月 毕业时间 外语 水平 日 年 专业方向 学 通讯地址 单位电话 电子信箱 手 研究生 导师 否□ 硕导□ 博导□ 月 日 历 机 社会兼职 专业特长 及主要科 技成果论 著 国内外学 术任职 公章 单位意见 年 注：从事专业应当填写到二级分科、亚专业。 月 日