广东省教师资格申请人员体格检查表.docx

附件 4 广东省教师资格申请人员体格检查表 （2013 年修订） 市 县(区) 申请资格种类 姓 名 性别 年龄 籍 贯 身份证号码 贴 民族 相 工作单位 职 业 片 通讯地址 联系电话 处 既往病史 （项目见 说明） 本人签名： (以上空白处由申请人如实填写) 右 矫正 右 矫正 左 度数 右 裸眼视力 医师意见: 左 视力 左 五 官 科 辨色力 眼病 听力 左耳 鼻 嗅觉 米 右耳 鼻及鼻窦 1 米 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 签名: 其他 身高 厘米 体重 千克 医师意见: 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 外 科 签名: 其他 血压 医师意见: 营养状况 心脏及血管 内 科 呼吸系统 神经系统 肝 腹部器官 脾 签名: 其他 2 肝功五项 化验检查 血常规 （谷草、谷丙转氨酶、 胆红素三项） 肾功三项 血糖 类风湿因子 尿常规 (附化验单) 淋球菌 仅限申请 医师意见： 梅毒螺旋体 幼儿教师 资格 妇科 滴虫 检查 念球菌 签名： 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 体检医院 意 盖章 见 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病 史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 3