附件2山东省自然科学创新奖申报书.doc

附件 2 编学号：科：山东省自然科学学术创新奖申报书申报人：联系人：联系电话：电子信箱：申报时间：年月日山东省科学技术协会编制 — 1 — 填表说明一、填写本表前，请认真阅读《山东省自然科学学术创新奖评审办法》等有关文件，实事求是填写。二、本表作为山东省自然科学学术创新奖申报评审之用，用 A4 纸打印，一式 3 份报送。三、封面“编号”和“学科”由评奖办公室统一填写。四、表内“所属学科”按照国家学科分类一级学科填写。五、“类别”栏请按照所属类别填写相关信息。六、除类别栏按所属类别分别填写外，其余信息栏目必须全部填写。七、本表与如下附件一同提交： 1.《山东省自然科学学术创新奖专家推荐书》； 2.主要学术成果原件或复印件； 3.引用检索证明材料； 4.获奖证书复印件； 5.发明专利证书复印件； 6.其他相关材料。 —2— 一、申报人基本情况姓名身份证号出生日期职务文化程度性别民族照党派片出生地国籍职称从事专业最高学位授予时间推荐专家名称通讯地址单位联系电话及手机邮政编码传真电子信箱注：1．学位：指在国内外获得的最高学位。 2．联系电话：应在固定电话号码前写明区号。 3．推荐专家：推荐此申报人的专家姓名。二、受教育情况起止时间学校攻读专业备注 — 3 — 注：1、请从大学阶段开始，按受教育顺序填写； 2、备注栏请填写所获学位、学历等相关信息；三、工作简历起止年月工作单位职务、职称注：工作简历应依据申报人所从事过的科技工作经历的时间顺序填写。四、加入科技社团情况加入时间 —4— 社团名称社团内职务五、主要科学成就和贡献申报人应详实、准确、客观地填写为科学技术事业发展所做的创造性工作：为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的卓越贡献，承担科学技术研究课题情况。建议 1500 字以内。 — 5 — —6— 六、主要论文或专著发表情况注：1.只填写 2014 年 1 月 1 日—2015 年 12 月 31 日期间发表的学术文章及出版的学术专著，请按学术影响程度顺序填写； 2.请注明第几作者，论文何时发表于何种学术期刊，期刊影响因子，论文被引频次；专著出版时间及出版社。 — 7 — 七、曾获科技奖励情况获奖时间奖励名称奖励等级授奖部门本表所填科技奖励是指： 1、山东省和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 2、经登记常设的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性质的奖励； 3、国外的科技奖励。八、申报人获得知识产权情况序号知识产权名称知识产权类别发明人知识产权人知识产权号取得日期国（区）别证明材料注：1、指与申报人主要科学技术成就和贡献直接相关的已授权的知识产权证明； 2、主要包括：发明专利权、著作权、设计权及其他产权； 3、国（区）别：1.中国；2.美国；3.欧洲；4.日本；5.中国香港；6.中国台湾；7.其他。应将其编号及名称填入表中； 4、“证明材料”指对应该知识产权的附件序号。 —8— 九、申报人工作单位意见申报人工作单位姓名电子信箱手机电话号码联系人传真申报人工作单位意见：声明：我单位严格按照《山东省自然科学学术创新奖评审办法》，对本表内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该申报人符合推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照山东省自然科学学术创新奖评奖办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。申报人工作单位（盖章）年月日注：1.“联系人”指申报人的秘书，或申报人单位科研主管部门人员等； 2.申报人单位应为法人单位； 3.“申报人工作单位意见”指申报人所在工作单位对其评价意见，并应在单位盖章处加盖单位公章。要求600字以内。 — 9 — 十、评审意见省级学会或市科协推荐推荐单位：意见年月日年月日年月日评审委员会意主任签字：见省科协意见 — 10 — 盖章十一、附件目录序号附件名称注：主要附件目录及附件应按下列顺序排列： 1．专家推荐书； 2．公开发表的代表性论文、论著原件或复印件； 3．他人引用代表性论文、论著证明； 4．重要获奖证书复印件； 5．知识产权证明复印件； 6. 成果被相关部门采纳实施后产生经济、社会效益的证明材料； 7．支持申报人主要科学技术成就和贡献的其他学术性旁证材料。 — 11 — 十二、附件注：请与目录对应，顺序装订于目录后。 — 12 —