第四期职工医疗互助活动实施细则.docx

大连市职工医疗互助活动第四期实施细则 第一章 总 则 第一条 为减轻职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，根 据《大连市职工医疗互助活动管理办法》和我市职工医疗保障实际， 制定本细则。 第二条 职工医疗互助活动是对职工基本医保的补充，以帮扶救 困为宗旨，以工会主动组织、职工自愿参加为原则。 第二章 参加对象、参加办法及互助期限 第三条凡大连市行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险的在职 职工（含已并入职工基本医疗保险的农民工），且工会组织关系隶属 大连管理的，均可由单位工会统一组织参加医疗互助活动。 工会组织关系隶属大连管理的，因工作原因由单位组织参加异地 城镇职工基本医疗保险的职工，均享有我市工会会员同等报销待遇。 单位参加人数原则上不少于在职职工总数的 51%。 第四条 参加单位的团体资料经审核通过后，其交款日期即为单 位互助开始日期，本活动一个互助期以参加单位交款日起 12 个月为 一期，互助期不以自然年为准。单位续缴日期不得晚于其互助开始日 期后的 15 个工作日，逾期将以新的交款日期重新生成单位互助开始 日期。 第五条 办理手续时，须提供以下资料： （一）按规定录入的《大连市职工医疗互助活动团体申请表》二 份（Excel 格式），加盖本单位工会印章。 （二）本单位当月参加大连市城镇基本医疗保险的从业人员人数 报表复印件一份；本单位基本医疗保险缴费凭证复印件一份。 （三）按规定录入本单位参加人员基本信息（Excel 格式）的电 子文档。其中录入的身份证号码必须是第二代身份证号（18 位）。 （四）其它必要证明材料。 第六条 在参加互助活动后，若发生单位基本信息（单位名称、 地址、邮编、联系人和联系电话等）变更，应在变更后 15 日内书面 通知大连市职工医疗互助管理中心。 第三章 互助金的缴纳与管理 第七条 职工医疗互助资金由职工个人缴纳，也可由个人和单位 共同承担，每人每月 6 元，有条件的单位可为职工全额代缴，市总工 会为参加医疗互助活动的市直各单位职工每人每月补助 3 元。缴费方 式为年缴。互助金须一次性缴纳，缴纳后不予退还。新入职职工可随 时参加医疗互助，但单位需按一个互助期全额缴纳互助金。 第八条 互助资金扶持政策。对于工会经费困难的区市县（开放 先导区）总工会，可向市总工会提出书面申请，采取一事一议的办法， 经市总工会审计、审批后，向符合条件的困难区市县（开放先导区） 总工会拨发相应补贴。 第九条 互助金专款专用，不能挪作他用。互助金的使用接受专 门机构审查和社会监督。 第四章 申请补助 第十条 参加活动的职工，在医保定点医院住院治疗出院后 30 个 工作日内，可通过电脑或手机搜索大连市职工医疗互助网址或微信公 众号，使用个人账号或单位账号均可登录医疗互助系统进行个人补助 申办，实现“网络办理”。 网上申办需上传以下资料清晰的原件照片： （一）盖有医院印章的住院费用结算单； （二）医院出具的住院总费用清单； （三）医院出具的出院小结（或出院记录） ； （四）申请人本人的社保卡或身份证正反面及其本人名下的银行 卡； （五）其他必要相关材料。 第十一条 补助标准。凡职工住院日期在其单位互助期内的，职 工个人负担的符合医保统筹标准的医疗费用（不含门槛费）及因特殊 病种在医院做化学治疗和放射治疗、肾透析及肾、肝移植后服抗排异 药需在门诊就医，且医院按照规定参照住院进行结算，符合医保统筹 标准的门诊医疗费用，按以下比例报销： （一）20000 元以内（含 20000 元）的，按 70%报销 （二）20001～50000 元以内（含 50000 元）的，按 75%报销； （三）50000 元以上的，按 80%报销； （四）市总档案内困难职工参加医疗互助的，按 100%的比例进 行报销； （五）采用进口高档（非必须且国产可替代）医疗耗材，按医保 规定同比例报销； （六）异地就医在上述报销比例的基础上，下浮 10 个百分点。 第十二条 补助申请经大连市职工医疗互助管理中心审核无误后 将补助金直接汇入申请人银行储蓄账户。 第十三条 市总领导走访慰问受助职工，可从互助金专用账户内 支取现金，以现金形式向职工发放补助金。 第十四条 凡申请个人补助的职工无法正常接收补助汇款的，均 直接汇入职工所在单位工会账户内，由单位工会代为转发。 第十五条 职工出院后，应及时上传个人补助申请，同一互助期 内多次住院者，须按单张住院费用结算单日期为准分次上传申请，合 并无效。 第十六条 凡职工住院日期跨其所在单位两个互助期的，按两期 中较高的补助标准计算补助金；如果住院日期未全部包含在互助期内 的，则按住院费用结算单及住院总费用清单计算确定补助比例，按在 互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例和日均住院金额计算 补助金额。 第五章 除外责任 第十七条 发生以下情形的，不承担补助： （一）在互助期限外发生的住院医疗费用； （二）医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额 包干标准外的费用； （三）依法由工伤（职业病）保险基金、生育保险基金、第三人 负担的医疗费用； （四）不在符合住院标准的收费收据所列项目中的医疗费用； （五）不符合法律法规和现行政策的各种费用。 第十八条 对弄虚作假者，取消其本次申请补助的权利和以后参 加职工医疗互助活动的资格，并追回已发放的补助，追究有关人员的 责任。 第十九条 职工中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止 享受职工医疗互助的权利，先前所缴纳的互助金一律不予返还。 第六章 附 则 第二十条 本实施细则由大连市职工医疗互助管理委员会授权大 连市职工医疗互助管理中心负责解释。 第二十一条 本实施细则自 2020 年 7 月 1 日起执行。