2015年艺术、设计与人文海外暑期学院申请表.doc

高等院校艺术学科师生海外学习计划 2015 · 同济大学艺术、设计与人文 海外暑期学院项目 申 请 表 教育部中国教育国际交流协会 同济大学 2015 年 3 月 上海 项目名称 暑期课程目的地（意大利/美东） 姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 民族/国籍 身份证号码 出生地 出生年月日 民族/宗教信仰 政治面貌 所在学院 学号 专业/年级 平均 GPA 外语水平/证书 爱好/特长 常用 Email 手机号码 家庭地址、邮编 目前住址 游学所在国 是否亲友 若有，亲友联 系电话 姓名 工作单位 与本人关系 联系方式 主要家庭成员 健康状况 是否有病史 □ 否 已持有 因私护照 □ 是 护照号码： 护照有效期： 之前是否有过出境经历？若有，请填写大致时间和目的国： 在校期间 获奖情况 在校期间参与学 生组织、活动、 社会实践、海外 学习经历等 经本人慎重考虑、家长同意并支持，本人决定参加本项目。 个人声明 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、 无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 海外游学期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反规定或擅 自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年 月 日 年 月 日 本科生辅导员／ 研究生导师 意见 手机： 签字： Email： 专业学院 意见 签字（公章）： 年 备注： 1. 请务必准确填写常用 Email 邮箱和手机号码，以便项目联络人和对方学校与你联系。 2. 所有教学为英语授课交流，同济会进行课程汉化和翻译。 月 日