附件5：奖学金申报表.doc

奖学金申报表 奖 项 名 姓 研 称 2023 年（博士生/硕士生）国家奖学金 名 究 组 专 业 导 师 中国科学院大连化学物理研究所制 年 月 日 姓名 性别 手机 号码 电子 邮件 政治 面貌 出生年月 学号 何时何单位何专业 获何种学位 起 止 年 月 学 习 和 工 作 单 位（从大学开始） 获 何 种 学 位 个 人 简 历 学位论文题目 在学期间个人代表性创新成果 （填写不超过五项，同时上传成果电子版 PDF） 说明 创新成 果类型 填写个人代表性创新成果，创新成果类型包括： 1. 新发现、新观点、新原理、新机制； 2. 新技术、新工艺、新产品、新材料、新设备； 3. 关键部件、实验装置/系统、应用解决方案、科学数据、科技报告、 软件等。 刊物名称或 专利类型 名称 发表年度/期 号或专利号 全部作者列表 本人 排序 本人应邀参加重要学术会议做会议报告情况 会议 地点 主办单位 会议名称 特邀报告题目 1 会议人数 是否 国际 会议 个人自述: （请陈述个人综合情况及代表性成果情况） 请陈述个人综合情况及代表性创新成果，创新成果类型包括： 1.新发现、新观点、新原理、新机制； 2.新技术、新工艺、新产品、新材料、新设备； 3.关键部件、实验装置/系统、应用解决方案、科学数据、科技报告、软件等。 （备注：共同一作仅阐述介绍自己完成的工作部分） 奖项申报科研承诺： 本人已认真阅读《奖项申报科研承诺书》全部内容，本人遵守科研诚信规范，严格遵 守《中国科学院研究生科研活动行为规范》、《大连化物所科技论文发表前审查规定》、《中 国科学院大学学生纪律处分实施办法》、《大连化物所科研不端行为处理办法》，郑重承诺本 人申报此奖项所有成果及相关填报信息均真实合法，如有违反科研诚信行为，本人愿意接 受取消该奖项申报资格以及接受相关纪律处分等。 申请人签字（电子签名）： 2