专家提名申请表.doc

附件 1 湖南省科学技术奖专家提名申请表 （2021 年度） 类别 姓名 出生年月 工作单位 一级学科 二级学科 类型 手机 电子邮箱 （请填数字） 提名专家 项目联系人 提名项目名称 项目完成人及单位 提名奖种（请填 A：湖南省科学技术杰出贡献奖； B：湖南省自然科学奖； C：湖南省技术发明奖（通用项目）； D：湖南省科学技术进 写字母） 步奖（通用项目）； E：湖南省科学技术创新团队奖； F：湖南省国际科学技术合作奖。 项目（团队、人选） 简介 （不超过300字） 声明：本人遵守《湖南省科学技术奖励办法》及其实施细则和省科学技术奖年度提名通知的有关规定，同意在项目公示时公布个人相关信息（姓 名、工作单位、学科专业及提名意见等） ，本年度不再作为湖南省科学技术奖的完成人，该项目是本人本年度唯一提名项目。 提名专家签名 提名专家签名： 年 月 日 * 提名专家请将本表作为附件发送至：hnst-jl@kjt.hunan.gov.cn，电子邮件及附件标题为“专家提名申请表—奖种—提名专家姓名”。 说明：（1）提名专家类型（请填数字）：1 国家最高科技奖获得者；2 中科院院士；3 工程院院士；4 湖南省科学技术杰出贡献奖获得者。 （2）项目联系人：学科填写项目所在的学科，类型一般填写“项目完成人”或“科研管理人员”。