表1 基本医疗保险单位参保信息登记表.docx

表 1：基本医疗保险单位参保信息登记表 □新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立 单位名称 现统一社会 信用代码 原统一社会 信用代码 通讯地址 单位性质 姓名 法定代表人 联系电话 身份证件号码 开户银行 户名 银行帐号 经办 人员 姓名 所在部门 手机 号码 联系电话 参保 险种 □职工基本医疗保险 □补充医疗保险 □生育保险 □其他（ ） 机关事业单位及社会团体填报以下信息 经费来源 主管部门 最新核编人数（含纪检、军转） 机关在编 人数 退休人数 公务员 人数 参公在编 人数 后勤服务 人数 事业在编人数 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办 理。 单位声明 单位（盖章） 年 月 经办机构 意见 □经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。 经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记： □职工基本医疗保险 □生育保险 □补充医疗保险 □其他（ 经办人签字： 经办机构（盖章） 日 ） 年 月 日