附件1：晋中学院学科带头人、学术带头人、优秀青年学术骨干申请书.doc

晋中学院 学科带头人、学术带头人、优秀青年学术骨干 申请书 申 报 类 别 申报人姓名 所 在 单 位 专业技术职务 一 级 学 科 二 级 学 科 填 表 日 期 晋中学院科研处制表 填 表 说 明 一、本表由申报人本人填写，主要填写近五年来的科研教学情况， 填写内容必须真实、可靠，如有弄虚作假，取消参评资格。 二、申报类别分别填写：学科带头人、学术带头人、优秀青年学术 骨干。 三、所填项目、论文、著作、专利、获奖等成果要附相关复印件。 四、本表统一用 A4 纸双面打印，有关栏目填写不下的，可另附页。 一、基本情况 姓 名 性别 政治面貌 出生年月 参加 工作时间 民族 是否硕导 参加何学术技 术团体任何职 现行政职务 及任职时间 现从事何专 业技术工作 最高学历 （学位） 懂何种外语及掌握 程度 联系电话及 E－mail 起止年月 毕 业 院 校 专业 学制（年） 学历 学位 学 历 （ 学 位 ） 教 育 情 况 时间 工作单位和从事的专业技术工作 工 作 经 历 1 职称、职 务 二、近五年来主要学术成就 2.1 承担科研项目、获奖、获得专利等情况 项 目 名 称 项目来源 时间 项 目 授奖部门 时间 专利名称 专利类别 项目 经费 项目起止时间 本人 排名 承担 科研 项目 情况 奖励名称和等级 本人名 次 获奖 情况 获得 专利 情况 2 专 利 号 专利 国别 2.2 序号 代表性著作、论文(只填独立完成、第一作者或通讯作者文章) 著作或论文名称 出版单位或 发表刊物名称 3 书号或刊号 出版或 发表时间 本人 名次 三、近五年来参加国内外学术活动情况 时 间 地 点 主办单位 主 要 内 容 四、近五年来教学情况 学 年 承担专业教学任务 4 是否完成教学工作量 五、工作设想 主要填写以下内容（不超过 2000 字）： 计划在今后 3 年内预期完成的工作目标、思路和具体措施。（包括科研、教学、实验 室建设、梯队建设、学科建设等） 申报人签名： 年 5 月 日 六、所在单位推荐意见 单位盖章： 单位负责人签字： 年 月 日 年 月 日 七、科研处意见 科研处盖章： 负责人签名： 6 八、学校学术委员会意见 学术委员会主任签名： 年 月 月 日 九、学校审批意见 学校盖章： 年 7 日