2016美术院校师生驻地创作申请表.doc

高校艺术学科师生海外学习计划（AAP） 同济大学佛罗伦萨校区 2016 美术院校师生驻地创作项目 申 请 表 教育部教育国际交流协会 同济大学 上海 1 名称 同济大学佛罗伦萨校区美术院校师生驻地创作项目 姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 民族/国籍 身份证号码 目的地 (佛罗伦萨) 出生地 出生年月日 民族/宗教信仰 政治面貌 照片 (护照照片标准尺寸) 所在学院 院系 专业 爱好/特长 外语水平/证书 常用 Email 手机号码 家庭地址、邮编 目前住址 游学所在国 是否亲友 若有，亲友联 系电话 姓名 工作单位 与本人关系 联系方式 主要家庭成员 健康状况 是否有病史 □ 否 已持有 因私护照 □ 是 护照号码： 护照有效期： 之前是否有过出境经历？若有，请填写大致时间和目的国： 2 学习或工作期间 所参与活动、实 践、海外学习经 历、所获成果、 成绩、受表彰奖 励等情况 经本人慎重考虑、家人同意并支持，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、 无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 个人声明 本人和家长了解境外交流期间的费用、基本的意外事故处置、学生和家人的责任和 义务等事项，并有能力负担赴国外学习、生活和交通等其他开支。 2016 海外驻地创作期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反 规定或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年 月 日 院校/专业院系 意见 签字（公章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 教务处/ 研究生院 意见 签字（公章）： 国际交流与 合作处 意见 签字（公章）： 备注： 1. 请务必准确填写常用 Email 邮箱和手机号码，以便项目联络人和对方学校与你联系。 2. 如在报名时已持有本人因私护照，请同时提供护照上有本人签名的信息页（电子版或复印件均可）。 3