1-1-安徽医科大学实验动物福利与伦理审查申请表(填写说明).doc

安徽医科大学实验动物福利与伦理审查申请表 一、项目与人员信息 课题名称及编号 课题负责人 课题来源 单位/科室 电话 动物实验负责人 电话 经办人 必填 电话 拟实验时间 年 月 “国家自然基金”或其他基金来源，或自筹 课题负责人电话 信箱 课题负责人邮箱 信箱 必填 信箱 日 至 年 月 QQ邮箱 日 参与动物实验操作人员姓名、培训编号 姓 名 单位/科室 职称 电话 从业人员上岗 证编号 附件：上岗证扫 描件 课程选修，考试 合格（附件：成 绩单） 签名 审查通过后统 一签字 二、实验动物信息 1. 动物来源 □ 采购单位名称： □ 赠予单位： ×××××××××××× 中山大学实验动物中心，提供转赠协议 □ 国外引进单位： ××××大学×××实验室 质量 合 格证 □√ 有 编号：到货后补充编号， 提供复印件 □ 无 2. 品种/品系 名称 级别 年龄/周龄 体重 Balb/c小鼠 SPF级 6-8W 18-22g 转基因小鼠 SPF级 5W 14-16g 是否需要繁殖 否/是 繁殖数量 1 性别及使用数量 雌（♀） 48 ；雄（♂） 0 只 ； 雌（♀） 3只 ；雄（♂） 2 只 ； 雌（♀） ；雄 （♂） ； 依实验所需最终数量核算繁殖种鼠量， 如本身是纯合子，繁殖量容易获得；如 本身是杂合子，繁殖数量根据获取纯合 子的百分比进行核算。 3.动物使用设施信息 动物实验设施名称和许可证编号： ××××××××，SYXK（皖）2011-×××× 特殊实验设施名称和许可证编号： 指生物安全实验室或放射性实验室，说明实验室具体名称×× ××及其许可证编号×××× 三、研究项目信息 1.简述动物实验项目的目的、必要性和意义。 2.简述选择实验动物种类、分组和数量的依据。 ①请说明选择该品种品系动物开展实验的依据； ②请描述总计使用动物多少只，分为几组，每组？只。如实验复杂，请用表格方式描述分组及数量； 如需分阶段处置动物，请详细各组总量和不同阶段处置数量。 ②确定样本数量依据：A 没有初步数据确定完整的实验动物数目，需要进行预实验（<10 只动物） 以确定最终使用量；B 引用自文献（以“参考文献格式”例举文献，并截图参考内容——含分组或 含每组动物数量） 3.描述实验涉及到麻醉、镇痛、安定和麻痹药物、治疗药物等详细信息 药品名称 戊巴比妥钠 不完全弗式佐 剂的乳化剂 ×××× 给药方式 腹腔注射 使用浓度 剂量 3%生理盐水 0.1ml/kg 溶液 体重 尾跟部皮下 关节腔 频次 作用 判断药物起效 方法 眼睑反射消失、 术前使用1次 麻醉 肌肉松弛、运 动减弱。 注射 第8天以同样 200μg 牛 方式100μg/只 二型胶原 激发 1.5nmol/ 每天一次，持 次 续 30 天 造模 治疗 大鼠四肢关节 红肿 ×××× 4.是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、生物制剂或细胞悬液等） 如果使用，请详细说明名称、使用剂量、频率、作用部位、所需特殊设施、人员是否培训，并简述 对人或动物的潜在毒性以及安全操作规程、处理受污染动物及材料的方法及程序；是否涉及生物安 全审查等相关内容。细胞、生物制剂、有毒化学试剂等均需说明注射剂量、防护等相关内容。 5.动物实验步骤（同时附技术路线图） 描述动物实验过程。若需外科手术操作，详细叙述手术步骤，包括所采用的消毒方法；手术成功的 评定标准，手术失败动物的处理；若需要重复对同一动物进行多次手术请详细说明原因。如需造模， 请说明造模方法，造模成功的判断标准，预计造模成功率等相关内容。附技术路线图。 6.主要观察指标 明确实验过程观察指标，如体重、饮水、行为学、血流动力学、氧动力学指标；明确动物取材 检测指标，采用的方法，如取血需说明体积、频率、部位和方法等； 2 7.简述动物替代、减少动物用量、优化实验过程的主要措施。 明确实验动物使用如何遵循3R原则，说明如何有效减少实验动物使用数量、优化实验过程；当动物 出现疼痛痛苦或其他异常表现时，采用什么措施？ 8.说明实验对动物可能造成的所有可预期的伤害或痛苦，包括动物运输、每个实验方案动物饲养方 式、实验操作步骤中等可能产生伤害或不适的细节以及采取的防控措施。 可以从以下方面进行阐述：①动物运输：是否采用短途、快捷方法运输，运输过程的注意事项：如 包装密度、保温、尽快转移等；②运输到位后是否检疫？如何判断检疫异常？检疫异常动物如何处 置，能否保证实验所需数量；③实验操作给动物带来的伤害，如何减轻或避免？如保定动物，描述 采用的镇静、适应或训练的方法；如灌胃如何确保灌胃剂量准确；如多次腹腔注射如何避免腹腔炎 症出现等；④涉及外科操作的实验动物，术后恢复如何监管和操作，如何预防后期炎症或其他损伤？ 不在上述范围的可自行补充。 9.仁慈终点或实验终结的指标： 根据实际情况进行选择，也可参照下列举例内容。 明确指出实验终点的标准，如肿瘤大小、体重增加或减少的百分比、无力摄食或饮水、行为异 常、临床症状或毒性指征等。一般而言选择对动物实施安乐死时要考虑以下因素： 1) 无法有效控制的疼痛；2) 过度的肿瘤增长或腹水产生；3) 持续性的倦怠，不清理皮毛（皮毛粗 糙无光泽）；4) 食物及水分摄取量下降、尿液及粪便量减少；5) 对人类触碰的物理性反应异常（退 缩，跛行，异常攻击性，尖叫，夹紧腹部，脉搏和呼吸饮数上；6) 体重下降，生长期动物未增重、 脱水；7) 四肢无法行走；8) 体温异常（过高或过低）；9) 脉搏和呼吸异常（过高或过低）； 10) 磨牙（常见于兔子及大型农场动物）；11) 持续性的自残行为，自我伤害疼痛部位；12) 疼痛 部位的炎症反应；13) 恶病质（严重贫血，黄疸），异常的中枢神经反应（抽搐、颤抖、瘫痪、歪 头等；14) 因实验因素无法治疗的长期下痢和呕吐，惧光，明显的功能损伤，动物遭受长期窘迫时 的行为及生理现象等。 10.动物死亡处理 □ CO2窒息 □ 麻醉后放血致死 □ 麻醉后颈椎脱臼致死 □ 麻醉过量致死 □ 其他 请详细说明：对选择的处死方法进一步说明；或选择“其他”时，请具体 说明处死方法； 11.非处死动物的处置方式 □ 无 □ 继续使用 □ 保存的机构 □ 放生野外 □ 其他，详细说明：选择“其他”时，请具体说明处置方式 动物实验结束后，明确非安乐死动物的处置方式，是继续使用还是保存机构等，并说明情况。 四、有关福利伦理审查的补充说明(若没有请填写无) 说明实验特殊要求或需求，如需要特殊饲料及笼具，请列出所需特殊专用笼具及特殊动物照料。若 由于特殊实验设备而需要带实验动物活体出入动物实验设施，请详细说明原因，方便设施工作人员 更好的协助。 五、对伦理审查委员有无回避要求(若没有请填写无) 3 实验申请后，有没有回避的审查专家，若有请指出；若无请填写无。 六、申请人承诺 声明: 1.本人保证填写的名称为《填写课题名称》的实验动物伦理审查项目资料完全属实。保证项目 在执行中完全遵守国家科学技术委员会发布的《实验动物管理条例》和卫生部发布的《医学实验动 物管理实施细则》以及安徽医科大学实验动物伦理委员会章程。符合实验动物中心标准操作规程， 同意接受伦理委员会和实验动物室管理者的监督与检查。 2.本人承诺在项目执行过程中有任何改变立即提出变更申请， 因违规而造成的后果由本人承担。 3.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。 声明人：课题负责人签（章）：审批结束后提交纸质版时签字 动物实验负责人签（章）：审批结束后提交纸质版时签字 年 月 日 七、申报人部门意见： 部门负责人签（章）：审批结束后提交纸质版时签字 年 月 日 八、实验动物设施意见： 设施负责人签（章）：审批结束后提交纸质版时签字 年 月 日 九、福利伦理委员会审批意见 □ 照案通过 □ 作必要修正后同意通过 须改善或不通过的审查意见： □ 应改善复审 评审委员会领导签字： 评审委员会章： 申报说明： □ 不通过 日期： 日期： 1.一个项目填写一份申请表。 2.本表内容需填写完整，电子版发送至邮箱 897260543@qq.com 进行审批。 3.审批结束后，另行通知进行打印、签字（一式两份）后，纸质版送至实验动物福利与伦理委员 会办公室，办理后续手续。 4.同一项目实验过程中需调整，请填写《安徽医科大学实验动物研究及使用计划调整申请表》。 4