附件1：济宁市工伤人员长期门诊就医申请表.doc

济宁市工伤人员长期门诊就医申请表 姓名 身份证号码 单位名称 联系电话 发生工伤时间 伤（病）情简介及申请原因： 二级以上 医疗机构意见 主治医师： 科室主任： 医疗机构工伤保险管理部门（章） 年 参保地 社保经办机构 经办人： 意见 月 日 经办机构（章） 年 拟定点 医疗机构名称 1 月 日