科技创新创业导师报名表.docx

附件 2： 科技创新创业导师报名表（推荐/自荐） 姓名 出生年月 所在单位 性别 照片 通讯地址 学历 学位 职务 职称 联系电话 微信 E-Mail 擅长领域 & 请详细阐述本人在创新创业方面的实践经验及后续可为地方 及被辅导对象提供的资源。 资源优势 个人工作简介 请逐条描述与创新创业及辅导工作相关的工作履历及业绩 （含参与案例） 辅导/授课经历 推荐单位 请按照授课题目、委托方、被辅导对象反馈等情况逐条描述。 推荐单位（公章） 意见 年 月 日 备注：1.请申请者同时提交若干个人授课/辅导案例 ppt（大小不超过 5M） 2.地方科技行政管理部门推荐的导师由管理部门盖章，自荐导师的推荐单 位由供职单位盖章。