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奖学金申报表 奖 项 名 姓 研 称 2023 企业奖学金 名 究 组 专 业 导 师 中国科学院大连化学物理研究所制 2023 年 月 日 姓名 性别 手机 号码 电子 邮件 政治 面貌 出生年月 学号 何时何单位何专业 获何种学位 起 止 年 月 学 习 和 工 作 单 位（从大学开始 到现在） 获 何 种 学 位 个 人 简 历 博士学位论文题目 个人代表性创新成果 （填写不超过五项） 创新成果类型说明 创新成果类型 （根据上述说 明填写，下述 黄色标示模板 供参考） 填写个人代表性创新成果，创新成果类型包括： 1. 新发现、新观点、新原理、新机制； 2. 新技术、新工艺、新产品、新材料、新设备； 3. 关键部件、实验装置/系统、应用解决方案、科学数据、科技报告、 软件等。 代表性成果名 刊物名称或 称（必须为学籍 专利类型 入学后在学期 （已授权专 间工作取得成 利请标注） 果；限填写 5 项） 发表年度/期 号或专利号 全部作者列表 本人排 序（共 一、综 述、非 第一单 位请标 注） 新发现 XX XX XX XX,XX,XX,XX,XX 1/5 新技术 XX XX XX XX,XX,XX,XX,XX 2/5(第 二单位) 新材料 XX XX XX XX,XX,XX 1/3(共 一，综 述) 新设备 XX 发明专利 XX（申请号） XX,XX,XX 2/3(导 师第一) 新工艺 XX 发明专利 (已经授权) XX（授权专利 号） XX,XX,XX 2/3(导 师第一) 会议人数 是否国 际会议 本人应邀参加重要学术会议做会议报告情况 会议 地点 主办单位 会议名称 特邀报告题目 1 2 个人自述: （请陈述个人综合情况及代表性成果等情况，） 请陈述个人综合情况及代表性创新成果，创新成果类型包括： 1.新发现、新观点、新原理、新机制； 2.新技术、新工艺、新产品、新材料、新设备； 3.关键部件、实验装置/系统、应用解决方案、科学数据、科技报告、软件等。 备注：共同一作仅阐述介绍自己完成的工作部分 奖项申报科研承诺： 本人已认真阅读《奖项申报科研承诺书》全部内容，本人遵守科研诚信规范，严格遵 守《中国科学院研究生科研活动行为规范》、《大连化物所科技论文发表前审查规定》、《中 国科学院大学学生纪律处分实施办法》、《大连化物所科研不端行为处理办法》，郑重承诺本 人申报此奖项所有成果及相关填报信息均真实合法，如有违反科研诚信行为，本人愿意接 受取消该奖项申报资格以及接受相关纪律处分等。 申请人签字（电子签名）： 3