学工字15-9附件1：第三届中国江苏创新创业大赛申报书（企业类）.doc

附件 1 第三届中国江苏创新创业大赛申报书（企业类） 参赛选手姓名 创办企业名称（盖章） 项 目 名 称 所 在 地 区 市 县（市、区） 单 位 地 址 联 系 人 联系人手机 申 报 日 期 邮编 办公电话 传 年 真 月 江苏省人才工作领导小组办公室制 2015 年制 —1— 日 填 表 须 知 一、本申报书（企业类）适用于已创办企业的选手填写。 二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打 “√”。 三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明 “无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 四、申报书第一部分“选手基本情况”中，“取得学历（学位） 和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学 位）。 —2— 一、选手基本情况 姓 名 性 别 出生日期 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 办公电话 有无海外 学习或 工作经历 本人手机 E-mail 身份证或护照号 来苏创业前工作地 照片 来苏时间 入选年度 入选者 计划名称 计划级别 资助金额 (万元) □国家级 □省 级 □市 级 □县 级 入选引才计划 支持情况 资助金额总计（万元） 学习（从高中起）和工作经历 学校或工作单位 起止时间 身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关 —3— 发证时间 创业的科技成果、所拥有的自主知识产权情况 名 称 专利或软件 著作权号 本人权益 □专利权人 □发明人 □独占实施许可 与创业项目 关联度 □核心技术 □涉及部分技术 □无关 以往所从事工作经历和业绩 （有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内。） —4— 在苏创业成果及设想 （来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况、以及本人近五年的创业设想与愿景， 限800字） —5— 二、所创办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 营业执照注册号 纳税人识别码 社保代码 组织机构代码 万元 项目产品领域 股票代码（如上市） 上市时间 企业在职工人数 人 其中（单位：人） 研究生 上市地点 本科 大专及以下 是否为省级以上高新技术企业 □是□否 获国际认证情况 □新能源 □新材料 □生物技术 □新医药 □节能环保 产业领域 □软件和服务外包 □物联网和新一代信息技术 □纳米技术 □文化产业 □现代农业 □光机电一体化 □电子信息 □其他 所处创新创 业载体 公司股权 结构 □大学科技园 □软件园 □留学生创业园 □科技创业服务中心 □高新技术开发区 □文化产业示范基地 □其他（均需为市级以上） 总股本资金（万元） 本人资金投入（万元） 本人知识产权作价 （万元） 本人拥有股份（含技术 入股）占总股份百分比 % 风险投资公司股 本金 机构名称 其它（自然人、 地方政府） 投资金额 占公司总股本比例 万元 % 万元 贷款总额 总资产 获得地方/部 门支持情况 投资金额 持股比例 万元 % 万元 资金 信用等级 场地 优惠政策 万元 承担市级以 上科技项目 情况 项目名称及编号 立项批准部门 科技投入与效益情况 2012年 2013年 2014年 2015年(预计) 研发投入 万元 万元 万元 万元 创业项目已实现收入 万元 万元 万元 万元 实现税收 万元 万元 万元 万元 社保人数 人 人 人 人 —6— 三、创业企业创业计划书简要介绍 （主要介绍企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，企业长期目标和阶段目 标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内。 ） —7—