国务院安委会办公室关于近期三起典型事故有关情况的通报.doc

国务院安委会办公室关于 近期三起典型事故有关情况的通报 安委办函〔2022〕14 号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会， 国务院安委会各成员单位，有关中央企业： 北京冬奥会期间，钢铁、电力等行业企业接连发生多起生 产安全事故，引起社会高度关注。2 月 6 日，马鞍山钢铁股份有 限公司（以下简称“马钢”）炼铁总厂球团带式焙烧机脱硫脱硝 系统一灰斗因脱硫灰料位过高、重量过重，导致灰斗内部横拉杆 断开，灰斗底部突然开裂，脱硫灰大量涌出，造成 4 人死亡，1 人重伤，1 人轻伤。2 月 15 日，上海外高桥发电有限责任公司 （以下简称“外高桥电厂”）一锅炉布袋除尘器钢结构支撑件因 老化、强度降低，支撑件连接部位断裂，发生坍塌，造成 6 人死 亡。2 月 18 日，广东省惠东县华业铸造厂（以下简称“华业铸 造厂”）一电弧炉在炉内留存钢水的情况下更换侧壁氧枪，先将 未通冷却水的氧枪插入炉内，再接冷却水软管，导致氧枪因高温 且长时间失去冷却水保护而焊缝开裂，在通入冷却水后，大量冷 却水进入钢水中发生爆炸，造成 3 人死亡，2 人重伤，13 人轻伤， 且该事故存在瞒报行为。 经初步调查，以上 3 起事故均为责任事故，暴露了以下突出 问题： 一是追求高效率丧失安全底线。华业铸造厂擅自改变电弧炉 原有工艺设计，在出厂时只有一个炉门氧枪的基础上，私自增设 了两个侧壁氧枪，以增加供氧强度，缩短炼钢时间，提高冶炼效 率。而增设的氧枪未配备联锁、报警装置，靠人工观察氧枪是否 漏水，大大增加了安全风险，为事故发生埋下隐患，完全丧失了 安全底线，这是典型的为了发展以牺牲安全为代价、逾越红线的 行为。 二是野蛮作业带来高风险。高温熔融金属遇水爆炸，是钢铁 企业的常识性重大风险。华业铸造厂从主要负责人、技术负责人 到员工毫无风险防范意识，为了多生产，事故当天上午 7 时许发 现了 2 号氧枪漏水，仍然继续冶炼，第二炉出钢后，发现漏水变 大，才决定更换氧枪，因新氧枪没拿到现场，又继续炼了一炉钢， 直到 10 时 23 分才停下更换。为了更换氧枪后，继续冶炼时不重 新冷炉冶炼，节省时间，更快出钢，更换氧枪时没有清空炉内钢 水，且先将未通冷却水的氧枪插入电弧炉焊接，再接冷却水软管， 发现软管接头与氧枪水管接口不匹配后又拿新的软管，导致氧枪 因高温且长时间失去冷却水保护焊缝开裂，通水后，冷却水直接 进入高温钢水中发生爆炸，是典型的“要钱不要命”。 三是专业岗位人员不专业。华业铸造厂安全主管“一问三不 知”，炉长、炉前工、调度长等关键岗位员工无专业背景，操作 员工流动性大，企业上下都是为了加快炼钢、加快出钢，安全职 -2- 责和培训教育完全没有落实；临时聘用的技术负责人同时负责多 家钢铁企业的技术管理，没有发现或不愿提出改变电弧炉工艺设 计、增设侧壁氧枪带来的安全风险，形同虚设。马钢和外高桥电 厂均将涉事项目承包给专业公司，但实际现场操作人员同为劳务 派遣工，部分劳务派遣工未从事过相关工作，安全技能与岗位要 求不相匹配。 四是管理能力低不适应安全生产需要。华业铸造厂采用康斯 迪炉，连续加料连续炼钢，冶炼效率高，但企业管理缺失，把多 生产、高效益当作头等大事，员工没有经过安全教育培训；企业 没有人文关怀，每天两班倒，每班作业 12 小时，长年累月连续 干，把员工当机器、把安全当口号、把法律当摆设。部分企业因 环保要求提高，增设或改造环保设施，但对环保设施建设、运行 的管理缺失，安全风险未能得到有效管控。马钢脱硫脱硝系统为 技改项目，运营托管给中冶宝钢技术有限公司（以下简称“中冶 宝钢”），事发当天系统中控操作人员发现脱硫塔床层压差下降 后，未研究分析原因，错误采取持续增大各灰斗脱硫灰返料量和 加入消石灰等常规措施，导致返料口堵塞的灰斗中脱硫灰总量持 续增加，重量过大。 五是检查不认真查不出关键问题。应急管理部组织开展的钢 铁企业专项整治三年行动“钢八条”中的第五条对炼钢设备水冷 件要求必须有进出水流量、温差报警联锁装置，要求企业自查自 改，监管部门逐企逐项逐设备进行执法检查，惠州市和惠东县应 -3- 急管理局去年对该企业均进行了执法检查，企业属蓄意行为，应 急部门没有查出问题。今年 2 月 12 日，惠州市惠东县应急管理 局在对华业铸造厂进行复产复工安全检查，仍未查出企业擅自改 装等问题，安全检查的不精准、不严格、不规范助长了企业违法 违规行为甚至蓄意瞒报。外高桥电厂虽开展了布袋除尘器的安全 检查，但仅限于除尘器设备本体，未对连续使用 26 年的钢结构 支撑件的强度、承载能力进行检测和鉴定。 六是委托方和承包方安全履责不到位。马钢在履行委托方安 全责任中，存在未发现中冶宝钢现场作业方案、安全技术措施和 安全操作规程与实际安全风险不符等问题，且对承包单位的现场 安全检查针对性不强；外高桥电厂作为委托方，对除尘器检修作 业“以包代管、一包了之”，既未审查作业方案，也未安排专人 进行现场安全管理。 七是中央企业安全管理机制不健全。涉事的企业中马钢隶属 于的中国宝武钢铁集团有限公司、中冶宝钢隶属于的中国五矿集 团有限公司、外高桥电厂隶属于的国家电力投资集团有限公司， 均为中央企业。暴露了部分中央企业总部对下属企业安全管理机 制不健全，造成安全管理层层衰减和安全管理水平“洼地”。 为深刻吸取事故教训，举一反三，坚决扭转当前事故多发 势头，现提出以下工作要求： 一、吸取教训，举一反三，切实防范化解重大安全风险。 各有关单位要以通报的三起事故暴露出的问题对照检查，吸取 -4- 教训。举一反三，认真分析查找本单位存在的问题，把防范化 解重大安全风险摆在更加突出位置。要正确认识和处理好发展 与安全的关系，处理好才能带来增长和发展，处理不好就是 “吃人的老虎”。要始终坚持“人民至上、生命至上”的理 念，企业要落实安全生产主体责任，做好自律；监管部门要 理直气壮，敢于动真碰硬，做好他律，把自律与他律相结合， 有效防范化解重大安全风险，遏制重特大事故发生。 二、切实落实专项整治三年行动攻坚任务。各级负有安全监 管职责的部门要围绕全国安全生产专项整治三年行动攻坚年目 标任务，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段， 紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”履行安全生产法定职 责情况，扎实推进各项工作取得实效。要落实逐企逐项逐设备对 钢铁企业“钢八条”情况的执法检查，全面完成整治“清零”任 务。要摸底排查短流程钢铁企业，严厉打击违规改装、擅自取消 报警联锁装置等违法行为。要将工贸企业脱硫脱硝系统、污水处 理池等环保设施的安全性能纳入执法检查范围，防止因提高环保 要求增大安全风险而导致事故发生。对下达重大隐患拒不整改和 关闭、破坏安全监控报警等设备设施的企业有关负责人，要按照 《刑法修正案（十一）》，进行行刑衔接，提请司法机关追究刑 事责任。 三、切实落实各项安全管控措施。各企业要按规定设置安全 联锁、报警装置，并设置有效的报警值，不得人为取消联锁报警 -5- 装置、调整报警值。要加强企业安全文化建设，重视员工队伍建 设，制定关键岗位人员用工准入制度，经安全教育培训考核合格 后方可上岗，严格执行《劳动法》，严禁安排员工疲劳作业。严 格执行《劳动合同法》，严禁安排劳务派遣工在非“临时性、辅 助性、替代性”工作岗位上岗。要加强对企业聘请的技术负责人 法律教育和职业道德教育，严禁成为违法企业的“技术帮凶”。 加大对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患排查治理，强化检维 修作业现场和外委外包作业安全管理，全面辨识各环节主要安全 风险，科学、合理地制定检维修作业安全操作规程。按照《安 全生产法》第四十九条规定履行法定职责，明确与承包方或 者承租方各自的安全生产管理职责，严禁以包代管、违法分包 转包。加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度， 安排专人实时监测作业现场安全状况，对资质条件不符合或安全 技能水平不足的单位和个人，要坚决清退出场。 四、切实树立中央企业形象。中央企业抓安全生产要按照 “理直气壮、标本兼治、从严从实、责任到人、守住底线”的要 求，把安全生产工作作为重大政治任务纳入党委会“第一议 题”，以高水平安全服务高质量发展。健全安全管理机制，充分 发挥特有的制度优势，建立从央企总部到子（分）公司安全生产 责任全链条；落实各级企业“关键少数”安全职责，树牢安全发 展理念，提升履职能力，支持分管安全负责人全力做好本企业安 全生产工作；分管安全负责人和安全部门负责人切实做好主要负 -6- 责人的参谋助手，严把安全关口，全力防范各类安全风险。 国务院安委会办公室 2022 年 3 月 4 日 -7-