寿县天鸿新型节能建材有限公司“2022·8·12”.doc

寿县天鸿新型节能建材有限公司“2022·8·12” 一般高坠死亡事故调查报告 2022 年 8 月 12 日上午 8 时 10 分左右，寿县天鸿新型节能 建材有限公司建材生产设备上料机上方加装（环保隐患治理项目） 钢架结构防尘大棚施工现场，发生一起触电致高空坠落事故，造 成 1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第 232 号令）等规定，2021 年 8 月 12 日，寿县人民政府成立了由 县委常委、副县长李景练任组长，副县长、县公安局局长卢胜任 副组长，县应急管理局、县经信局、县总工会等部门有关人员为 成员的寿县新桥国际产业园北区“2022.8.12”高坠死亡事故调 查组，同时邀请县纪委监委派员参加，并聘请了相关专家 3 名参 与事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 －1－ 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资 料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议，并提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告 如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位和人员情况 1.建设单位。寿县天鸿新型节能建材有限公司，统一社会信 用代码：91341521692812009M,公司类型为有限责任公司（自然 人投资或控股），法定代表人：刘青，注册资金：壹仟万人民币， 注册地址：安徽省淮南市寿县工业园区内，成立日期：2009 年 7 月 31 日，经营范围：新型节能建筑材料、水泥制品生产、销售 及开发，建筑垃圾综合利用，建筑材料（危险化学品除外）销售。 公司法定代表人刘青，日常不在公司工作，由其公司总经理吴启 俊负责公司日常具体工作， 吴启俊是公司的安全生产第一责任人。 2.柏要先，系安徽省寿县寿春镇兴隆村人，事故项目承接人 员，无相关建筑施工资质。 3.陶应风，系安徽省寿县窑口乡北集村人，事故项目施工负 责人，个人组建施工队，无相关建筑施工资质。 （二）事故项目概况 寿县天鸿新型节能建材有限公司因环保隐患整改治理需要， 在建材生产设备上料机上方加装钢架结构防尘大棚，建设东西宽 －2－ 度 20 米（3 个跨度）；南北宽度 30 米（两个跨度），其中最东 侧的跨度南侧有一直径约为 3 米左右的料塔；高度与原有沙石材 料棚高度相同的大棚，高度最高点约 11 米左右，建设大棚总面 积约为 580 平方米左右，总预算 15 万元。 2022 年 7 月下旬，寿县天鸿新型节能建材有限公司负责人 吴启俊邀约柏要先到寿县天鸿新型节能建材有限公司洽谈搭建 钢构大棚事宜，柏要先到项目现场初步查看并了解工程情况，由 于柏要先在工程测算方面不专业，次日柏要先约上陶应风一起到 项目现场进行测量、计算、设计（手工勾画施工图纸）等，陶应 风预算工程款 15 万元左右。 （三）合同签订情况 1.吴启俊与柏要先现场就项目工程承包相关事项达成一致 意见，同意项目工程包工包料给柏要先个人，工期约定按照环保 要求工程进度越快越好。总工程款约定 15 万元整，先支付 3 万 元预付款（该款于 2022 年 7 月 23 日由吴启俊转给柏要先），余 款待工程结束后支付。截至事故发生前，吴启俊与柏要先就项目 工程达成口头协议，但未签署施工合同。 2.柏要先与陶应风就项目施工相关事项达成初步意见，柏要 先负责采购工程材料和施工中需要的吊车雇用，陶应风负责工程 设计和组织人员施工，陶应风组织的 4 名工人（含陶应风本人） 工资由柏要先统一结算给陶应风，再由陶应风支付给每个工人。 具体是洪娟、张乐青 2 名小工（地面配合）每人每天工资 200 元， －3－ 陶应风、蒋大伟 2 名大工（登高焊接）每人每天工资 300 元；另 外吊车司机每天 1200 元的工资从总工程款支付。另约定，工程结 束后，除去材料费、工资等费用支出后，剩余利润双方可协商再 分成。截至事故发生前，柏要先与陶应风就项目施工达成口头协 议，但未签署施工合同。 （四）事故现场调查和勘查情况 1.现场情况 事故发生在寿县天鸿新型节能建材有限公司建材生产设备 上料机上方加装（环保隐患治理项目）钢架结构防尘大棚施工现 场。现场可见大棚总体钢架已安装完成，其第一梁上方放置 1 个 焊把钳。钢架东侧中间天沟位置，从房顶部位靠有 1 个依靠式梯 子，钢架下方有大量已投入使用的设备。死者坠落地面的位置在 第二跨钢架下方略偏东，位置距地面高度约 10 米处（见附图 1）。死者坠落地面位置有血迹且有铁块等杂物，（见附图 2）， 现场地面上第二跨梁下方偏西侧有一台 BX1-500 型电焊机（见附 图 3），电焊机焊把钳破损严重（见附图 4）。 －4－ 图 1：事故现场总体环境图 图 2：死者高坠位置现场 －5－ 图 3 事故现场使用的电焊机 图 4 焊把钳绝缘防护罩破损严重 －6－ 2.安全管理情况 寿县天鸿新型节能建材有限公司作为环保治理项目建设单 位，安全管理制度不健全，安全生产责任制未落实，安全培训教 育不到位，安全隐患排查治理不到位。未对承包人安全生产工作 统一协调、管理和定期安全检查。工程承包人柏要先，不具备工 程承包资质和安全管理条件，施工现场安全管理缺失。施工负责 人陶应风，不具备工程施工资质和安全管理条件，施工现场安全 管理缺失。 3.死者触电和高坠原因分析及死亡鉴定情况 （1）专家组对意外触电的原因分析： 1）事故发生当天为高温天气，事故发生在 8 时 10 分左右， 工作环境为室外露天作业。作业人员长时间高空作业且身体大量 出汗，其身上的工作服也已潮湿，因此具有良好的导电性能。 2）BX1-500 型电焊机铭牌上标注空载输出电压值为 76V，该 电压值已超出安全电压值，具备造成人身触电伤害的条件。 3）死者当时骑坐在已与电焊机负极连通的钢结构梁上，具 备与电焊机出线正负极形成回路的条件。 4）事故发生时，死者手拿电焊焊把在钢梁上向北爬行移动 过程中，左臂触碰到带电的手把钳口，造成触电。 （2）专家组对死者高坠原因分析： 1）在作业过程中，未设置操作平台，未设置防坠落装置和 设施，未设置安全带悬挂机构，违反 JGJ80-2016《建筑施工高 －7－ 处作业安全技术规范》5.1.9、5.2.1、5.2.2 条之规定 1。 2）在钢梁上移动过程中，死者身上所系安全带未与固定物 相连接，导致在触电时身体失去平衡而坠落。 3）事发时死者未佩戴安全帽。 （3）公安机关司法鉴定死亡情况 根据安徽省寿县公安局司法鉴定中心出具的鉴定书（寿）公 （死因）鉴字〔2022〕4 号，死者蒋大伟死亡原因符合高坠致重 度颅脑损伤死亡。 4.天气情况 根据寿县气象部门资料，事故发生当天该地区天气晴，最高 气温 37.8℃，最低气温 26.5℃，发偏南风 2-3 级；无降水；当 日继续确认发布高温橙色预警。 二、事故发生经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 因环保隐患整治需要，寿县天鸿新型节能建材有限公司在建 材生产设备上料机上方加装钢架结构防尘大棚。7 月下旬，天鸿 公司以 15 万元的工程款将建设项目工程承包给柏要先个人。8 月 6 日施工材料相继运到天鸿公司。8 月 8 日，陶应风组建的 4 人施工人员正式开始施工。8 月 12 日上午 6 时左右，陶应风、 1《建筑施工高处作业安全技术规范》5.1.9 度超过 2m 时，应设置操作平台。5.2.1 5.2.2 钢结构安装时，应使用梯子或其他登高设施攀登作业。坠落高 悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置和设施。 构件吊装和管道安装时的悬空作业应符合下列规定：4 钢结构安装施工宜在施工层搭设水平通道，水平 通道两侧应设置防护栏杆；当利用钢梁作为水平通道时，应在钢梁一侧设置连续的安全绳，安全绳宜采用钢丝绳。 －8－ 蒋大伟及另两名地面工人及由工程承包人柏要先雇用的吊车司 机一起，将准备安装的檀条吊装至钢架上，陶应风和蒋大伟先后 沿东侧厂房顶处，登梯上到钢梁上，蒋大伟沿着已安装完成的天 沟移动至第二钢梁后，身系安全带，骑坐在钢梁上脚踩在 H 型钢 梁下翼缘板（翼缘板约 10 厘米）上向北侧移动（行走过程中蒋 大伟身上所系安全带未与固定物相连接），准备与第一跨上的陶 应风配合安装檩条。8 时 10 分左右，蒋大伟在高空作业移动位 置过程中，由于右手拿的焊把线（焊机持续通电状态）被下方设 备支架挂住突然受力，焊把钳碰到蒋大伟左臂（焊把钳钳口一侧 绝缘缺失），此时听到蒋大伟大声喊“把电闸关掉、把电闸关 掉”，随后从 10 米高的梁上坠落地面。 （二）应急救援和善后处置情况 1.应急救援情况。陶应风发现蒋大伟高空坠落后，第一时间 拔打 120 急救中心申请救护车护送伤员，随后拿来电风扇为伤者 吹风降温，8 时 20 分，120 医护人员到达现场进行施救，8 时 40 分现场抢救无效宣布临床死亡。8 时 50 分左右，寿县新桥国际 产业园管委会北区管理服务中心负责人陆续赶到事故现场开展 救援及处置工作，同时向县政府办、县应急局等部门报告事故情 况。县政府领导及相关部门负责人接到事故报告后，立即赶赴事 故现场指挥事故救援，并对善后处置工作进行安排和部署。9 时 02 分，公安机关对现场进行勘察。 整个应急处置过程中，各项应急处置措施得当，应急资源保 障到位，信息发布及时、可控，应急处置工作较为规范、有效。 －9－ 2.善后处置情况。8 月 12 日当天，县政府组织召开专题会 议，成立“8.12”高坠事故调查组，安排部署善后处置工作。8 月 22 日，有关单位和人员与死者家属达成民事赔偿协议，至此 善后处置工作结束。 （三）事故伤亡和经济损失情况 1.死亡人员情况。 蒋**，男，33 岁，安徽省寿县双桥镇南塘村人，身份号码： 342422198907******； 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721—1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接 经济损失约 150 万元。 三、事故发生的原因和性质 （一）事故的直接原因 蒋大伟违章作业是导致事故的直接原因。 蒋大伟在高处作业时，直接骑座在 H 型钢梁上进行施工，未 佩戴安全帽、未使用安全带，在钢构上移动时，身体被带电的手 把钳口触碰，造成触电失稳导致从高处坠落至地面造成死亡。 （二）事故的间接原因 1、陶应风组织人员进行施工，没有按照规定制订施工方案 及相关安全措施；未依据 JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全 技术规范》“5.1.9、5.2.1、5.2.2.4 ”条规定，设置相应的工 －10－ 作平台、系挂安全带等防坠落装置和设施，工作中也未督促高处 作业人员正确佩戴安全帽和正确使用安全带。 2、柏要先作为工程的承揽者，将未签订合同的工程交给陶 应风具体组织人员施工，施工前未根据工程实际情况制订相应的 施工方案及施工安全措施，未对施工过程中安全措施落实情况实 施检查并督促整改。施工现场安全管理缺失。 3、寿县天鸿新型节能建材有限公司未明确发包方与承包方 安全管理责任，未审查施工人员的资格证书，未及时发现并制止 作业人员违规行为并督促整改，未对施工现场管理及履行监管责 任。 4、属地政府和行业主管部门安全管理缺失，未及时发现事 故单位的作业环境存在危险因素及安全隐患，对违法施工和违章 作业行为失管失察。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、有关责任单位存在的主要问题 1.寿县天鸿新型节能建材有限公司，作为环保整治工程项目 的建设单位，安全管理制度不健全，安全生产责任制未落实，安 全培训教育不到位，安全隐患排查治理不到位。在未签订施工合 同、未督促施工单位制定施工方案、未落实安全防护措施的情况 下，就安排人员进场施工。 2.寿县新桥国际产业园管委会北区管理服务中心，作为安全 生产属地管理部门，履行属地管理职责不力，安全隐患排查治理 －11－ 和风险防控工作缺失，未及时发现事故单位的作业环境存在危险 因素及安全隐患，对违法施工和违章作业行为失管失察。 3.寿县经济和信息化局，作为安全生产行业管理部门，履行 行业管理职责不力，对重点行业领域以外的其他小微企业安全监 管存在盲区和漏洞。 五、责任认定及处理建议 （一）建议给予行政处罚的人员 1.蒋大伟，施工（电焊工）人员，无特种作业资格证，在进 行户外高空作业时，未正确使用安全绳，未正确佩戴安全帽，未 意识到周边的作业环境和存在的危险因素违章作业导致事故，对 事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究 责任。 2.陶应风，现场施工负责人，违规组织登高焊接施工作业， 对施工现场安全监管不到位，未及时发现并消除施工现场安全隐 患，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处 罚办法》第四十五条规定 2，建议由寿县应急管理局给予其行政 处罚。 3.柏要先，建设工程承包人，无资质承揽工程，组织人员进 行施工时未对工人进行安全生产教育培训，未认真履行管理职责， 对施工现场安全监管不到位，未及时发现并消除施工现场安全隐 2《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的， 给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款： （一）违反操作规程或者安全管理规定作业的； －12－ 患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产违法行为行 政处罚办法》第四十五条，建议由寿县应急管理局给予其行政处 罚。 4.吴启俊，寿县天鸿新型节能建材有限公司安全生产第一责 任人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负领导责任。根据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 3规定，建议由寿县 应急管理局给予其行政处罚。 （二）建议给予行政处罚单位 寿县天鸿新型节能建材有限公司，安全生产责任制落实不到 位，在项目建设过程中未安排人员对施工现场进行安全监管，对 事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条 4 规定，建议由寿县应急管理局给予其行政处罚。 （三）建议给予处理的其他人员和单位 1.冯亦武，中共党员，任寿县新桥国际产业园管委会北区管 理服务中心副主任（兼任寿县新桥国际产业园管委会北区管理服 务中心安全生产领导组副组长），负责分管寿县新桥国际产业园 管委会北区管理服务中心 28 家企业及 1 处大市场商铺安全生产 等网格化包保工作，其中寿县天鸿新型节能建材有限公司在其网 格化包保范围内。对寿县天鸿新型节能建材有限公司安全生产工 3《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 4《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； －13－ 作失管失察，对事故发生负有管理责任，建议由寿县纪委监委予 以处理。 2.汪旭，中共党员，任寿县经济和信息化局副局长（兼任寿 县经济和信息化局安全生产领导组副组长），分管安全生产工作， 负责企业发展等所管辖范围内的安全生产指导和监督工作。对小 微企业安全生产失管失察，导致安全监管存在盲区和漏洞，对事 故发生负有管理责任，建议责成向寿县人民政府作出书面检查。 3.寿县新桥国际产业园管委会北区管理服务中心，履行属地 管理职责不力，安全隐患排查治理和风险防控工作缺失，建议责 成向寿县人民政府作出书面检查。 4.寿县经济和信息化局，履行行业监管责任不到位，对非重 点行业领域的小微企业安全监管存在盲区和漏洞。建议责成向寿 县人民政府作出书面检查。 六、事故防范措施和建议 为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和行 业主管部门监管责任，严防类似事故的发生，提出如下防范措施 和建议： （一） 寿县天鸿新型节能建材有限公司要深刻吸取事故教训， 建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程， 建立生产安全事故隐患排查治理制度，及时对公司施工现场进行 隐患大排查大整治；要加强对工程承包单位的审核和管理，加强 安全生产源头管控。 －14－ （二）寿县新桥国际产业园管委会北区管理服务中心要认真 落实安全生产专项整治三年行动，持续整治园区企业环保建设项 目工程违法违规行为，督促企业落实安全生产主体责任；加强对 园区企业隐患排查治理和在建环保项目工程的日常监管，加大巡 查力度，及时消除事故安全隐患。 （三）寿县经济和信息化局要按照“管行业必须管安全、管 业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安 全生产行业管理职责。结合《全国安全生产专项整治三年行动计 划》总体部署要求，对本行业领域深入持续开展隐患排查整治活 动，加强督导检查,分析研判，主动作为，摸清行业领域容易发 生事故的关键风险点、重要环节，分类制定年度督查检查工作计 划和有效管控措施，精准施策，杜绝各类生产安全事故的发生。 －15－