附件2福州市海外院士工作站认定申请表及附表.doc

附件 2 福州市海外院士工作站认定申请表 企业名称（盖章）： 企业所在地： 工作站联系人： 填报日期： 县（市、区) 联系电话： 年 月 福州市科学技术协会编制 二○二三年四月 - 18 - 日 填 报 说 明 一、企业应如实填报所附各表。要求文字简洁，数据准确、详实。 二、表内栏目不得空缺，无内容时填写 “0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填 写。 三、工作站基本情况 1、“工作站名称”，海外院士工作站填写格式为“企业名称+海外院士工作站”。 2、项目所属技术领域是指：《国家重点支持的高新技术领域》中规定的内容，包 括：电子信息技术、生物与新医药技术、航空航天技术、新材料技术、高技术服务业、 新能源及节能技术、资源与环境技术、高新技术改造传统产业等；不属于《国家重点 支持的高新技术领域》范围的，按实际情况填写。 3、“合作研发项目”是指企业与海外院士及其研发团队合作研发的项目。 4、“合作实施成果转化项目”是指企业引进海外院士及其研发团队的研发成果， 在企业实施转化和产业化的项目。 5、“合作实施人才培养”是指海外院士及其研发团队为企业培训、培养创新人才， 包括海外院士为企业研发人员授课、指导，或者企业研发人员到海外院士团队培训、 学习、深造等。 6、“海外院士团队进站人员”是指以各种方式（包括人员进驻以及网络远程）进 站和企业开展合作研发工作的海外院士团队人员。 四、设站企业基本情况 1、“税收关系隶属”，企业应根据税务登记证件的发放机关分别填写：“市直 属”、“鼓楼区”、“台江区”、“晋安区”、“仓山区”、“闽清县”、“永泰 县”、“罗源县”、“马尾区”、“长乐区”、“福清市”、“连江县”、“闽侯 县”、“高新区”等。 2、“企业类型”是指：高新技术企业，农业产业化龙头企业，重点基地企业，软 件企业，技术服务型企业，产业集群龙头企业，其他具有科技研发基础的企业，其他 企业。 3、“上年度”是指：企业申报当年前 1 个财务年度。 4、“科技活动经费支出”是指：企业内部研究开发投入和委托外部研究开发投入 总和。 - 19 - 工作站基本信息表 工作站名称 工作 站基 本情 况 领衔海外院士 姓名及所在单位 年度研发 经费预算 (万元) 年度运行 经费预算 （万元） 合作研发 项目(项) 合作实施成果 转化项目(项) 海外院士及团队 进站人员(人) 工作站负责人 实际投入 研发经费 (万元) 实际投入 运行经费 (万元) 项目所属 技术领域 合作实施人才培 养(人次) 企业配合科研 人员(人) 企业名称 住所 企业类型 注册资本 (万元) 资产总额 (万元) 税收关系隶属 设站 企业 基本 情况 国税 地税 大专以上学 历科技人员 (人) 上年度缴纳 的各项税收 总额(万元) 职工总人数 (人) 上年度销售收入 (万元) 从事研究开发 人员(人) 上年度科技活 动经费支出 (万元) 法定代表人 职务 手机 联系人 职务 手机 联络地址 E-mail 企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若有虚假，本单位愿承 担由此产生的一切后果。 签名： 县（市）区科协 审核意见 市认定评审小组 办公室审核意见 - 20 - 日期： 盖章： 年 月 年 月 日 市外国专家局 审核意见 盖章： 日 盖章： 年 盖章： 月 日 年 月 日 进站海外院士信息表 姓名 性别 出生年月 最高学历 及学位 最后毕业 院校及时间 手机 E-mail 荣誉称号 海外工作单位 □ 中科院“百人计划”□ 省“百人计划”□ 省“外专百人计划”□ 中国福州海西引智试验区“外专百人计划”□ 福建省引进高层次 ABC 人 才□ “福州市引进高层次优秀人才”的海外专家 □ 其他 （ ） 职务 职称 其他社会兼职 研究领域及 专长 获得项目成果 情况 获奖情况 带领的研发团 队基本情况 - 21 - 企业与海外院士合作项目登记表 （按一表一项填报） 项目名称 起止时间 -- 领衔海外 院士 项目所属 技术领域 本项目 研发人员数 技术来源 项目预算 （万元） 项目总投资 其中，研发经费总预算 已支出研发经费 项目预计 经济指标 （万元） 年产值 税收 利润 项目基本 情况 核心技术 及创新点 合作进展情 况及取得的 阶段性成果 项目实施取 得的经济、 社会效益 - 22 - 项目已完成投资 （万元） 其 他 已实现销售收入 （万元） 已上缴税收 （万元） 已获得利润 （万元） 附表 认定申请材料一 企业法人营业执照副本、统一社会信用代码 粘帖处 - 23 - 认定申请材料二 企业相关资质证明材料 粘贴处 （高新技术企业、农业产业化龙头企业、重点基地企业、软件 企业、技术服务型企业提供相关资质证书复印件；其他设站企业提 供近三年开展科技研发活动的说明材料。） - 24 - 认定申请材料三 海外院士学历等相关证明材料 粘贴处 （海外院士学历、学位证书复印件；中科院“百人计划”、 福建省“百人计划”、福建省“外专百人计划”、中国福州海西 引智试验区“外专百人计划”、福建省引进高层次 ABC 人才、“福 州市引进高层次优秀人才”等文件、荣誉证书复印件。） - 25 - 认定申请材料四 企业与海外院士签定的建站协议 粘贴处 （海外院士工作站建站协议书，须有海外院士签名、企业盖 章。） - 26 - 认定申请材料五 企业与海外院士签定的项目合作协议 粘贴处 （海外院士工作站建站协议书，须有海外院士签名、企业盖 章。） - 27 - 认定申请材料六 企业科协组织成立批文 粘贴处 - 28 - 认定申请材料七 工作站基本情况说明材料 粘贴处 （详细说明工作站的办公条件、研发条件、后勤服务保障情况） - 29 - 认定申请材料八 工作站运行情况说明材料 粘贴处 （详细说明设站企业与海外院士及其研发团队开展科技研发 合作、成果转化合作或人才培养合作情况、研发经费投入情况、运 行经费投入情况、工作站对企业创新能力提升影响情况等内容。） - 30 - 认定申请材料九 工作站日常管理规章制度 粘贴处 - 31 - 认定申请材料十 工作站年度工作计划 粘贴处 - 32 -