悉尼大学定制项目——报名表.doc

The University of Sydney Customized Program 悉尼大学定制项目 悉尼大学定制项目报名表 Part 1 申请者身份信息（中文填写） 姓 名 出生日期 英文名 国籍 出生地 宗教信仰 身份证号 年/月/日 性别 民族 有效期 年/月/日 旧护照号 若有 Part 2 申请者旅行证件信息（中文填写） 护照号 有效期 年/月/日 签发地 （请填写目前持有的所有有效签证的国家、类别、有效期， 有效签证 如美国，B1/B2，2025 年 1 月 1 日） 拒签历史 及理由 Part 3 申请者学术信息（中文填写） 在读院校 院系 专业 绩点 在读学历 本 / 研 入学年份 绩点 年级 / 满分 CET4 成绩 学制 2/3/4/5 年 CET6 成绩 TOEFL 成绩 小分成绩 听力 / 阅读 / 口语 / 写作 考试时间 年/月/日 IELTS 成绩 小分成绩 听力 / 阅读 / 口语 / 写作 考试时间 年/月/日 Part 4 申请者通讯信息（中文填写） 居住地址 （请认真、完整填写，请填写长期居住、生活的地址，如学校宿舍地址或家庭地址） 邮编 邮寄地址 （请认真、完整填写以便邮寄录取信等重要材料） 邮编 手机号码 电子邮箱 Part 5 申请者紧急联络人信息（中文填写） 姓 名 居住地址 性别 （请认真、完整填写，请填写长期居住、生活的地址，如家庭地址或单位地址） 手机号码 关系 邮编 电子邮箱 Part 6 申请者健康信息（中文填写） 整体状况 （请描述自己目前及长期以来的身体状况，是否健康，是否有残障等） 重大病史 （请说明自己是否曾罹患心脑血管疾病、哮喘、骨折等重大疾病或伤患） 用药需求 （请说明自己是否需要长期服用中西医药物，是否需要常备某种药物） 药物过敏 （请描述自己是否对某种或某类药物有过敏反应，如阿司匹林、青霉素等） 环境不适 （请描述自己是否容易在某种环境中感到不适，如花粉、强紫外线等） 饮食忌口 （请描述自己是否对某种或某类食物有过敏反应，如花生、海鲜等，或对食物有特别需求，如不食猪肉、素食主义等） 其他事项 （请补充其他你希望项目主办方了解的信息，以便我们更好地保障你在项目期间的安全） 本人签名： 请务必确保所有信息真实有效并填写完整 签名日期：