基本医疗保险转移接续申请表(人事代理人员).doc

基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写） 编号：（皖）（合肥市）（2011) 第 号 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话 口居民 户籍地址 户籍类型① 口农业 口非农业 联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构区划代码② 现就业地工作单位③ 原就业地社保 经办机构邮编 原就业地社保经办机构地址 现参加的医疗保险类型 口职工医保 口居民医保 口其他（请说明） 代办人员信息〔若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人员关系 联系地址 申请人（或代办人）（签字）： 联系电话 邮政编码 申请时间： 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。 年 月 日